Los traumatismos hepáticos penetrantes constituyen un subtipo infrecuente (al menos en Europa) y específico de lesiones hepáticas. El manejo no operatorio de este tipo de lesiones representa una alternativa eficaz tras una cuidadosa selección de los pacientes. El siguiente caso clínico describe nuestra experiencia con un traumatismo hepático penetrante por arma blanca que evolucionó satisfactoriamente tras la aplicación de un tratamiento no operatorio.
Varón de 33 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acudió al servicio de urgencias tras sufrir una agresión con arma blanca. El paciente permaneció consciente y orientado, con presión arterial de 124/60mmHg, frecuencia cardíaca de 90lat/min y saturación de oxígeno del 99%. En la exploración abdominal se observó una herida incisa de 1cm de longitud a nivel del hipocondrio derecho, penetrante en la cavidad abdominal, sin peritonismo. El resto de la exploración física resultó anodina. Hallazgos analíticos: hemoglobina, 10,1g/l; hematocrito, 31%; leucocitos, 9,6 × 109/l (bioquímica, pruebas de coagulación y gasometría sin alteraciones). Radiología simple sin hallazgos patológicos. Se practicó una tomografía computarizada (TC) con contraste que evidenció una laceración hepática en todo el segmento IV (lesión grado III de la AAST-OIS) y abundante hemoperitoneo, sin extravasación activa de contraste ni otras lesiones concomitantes (fig. 1). Dada la estabilidad hemodinámica del paciente y la ausencia de otras lesiones significativas, se decidió aplicar un tratamiento no operatorio (TNO), consistente en observación clínica estrecha y controles analíticos periódicos. El curso clínico posterior transcurrió sin incidencias. La TC de control mostró una marcada disminución del hemoperitoneo. Durante todo el ingreso el hemograma y las pruebas de función hepática permanecieron inalterados, sin precisar transfusión de hemoderivados. El paciente recibió el alta hospitalaria al décimo día de ingreso.
Aproximadamente un 5% de todos los pacientes politraumatizados presentan un traumatismo hepático (TH), con una mortalidad general del 3–15%1–3. La incidencia de TH se ha visto incrementada en las últimas décadas, fundamentalmente a expensas del TH cerrado, con una tasa general de TH penetrante (THP) relativamente constante2. El hígado es el órgano más frecuentemente lesionado (40%) en caso de traumatismos abdominales penetrantes. La incidencia de lesiones hepáticas moderadas-graves (grados III-V según la clasificación AAST-OIS) se sitúa en torno al 25–48%1,3. Las heridas penetrantes por arma blanca son consideradas lesiones de baja energía que lesionan a lo largo de su trayectoria. El grado de lesión se correlaciona con la profundidad de la penetración en el órgano dañado. La TC con contraste intravenoso es la técnica diagnóstica más sensible y específica (96–100%) para valorar la extensión y la gravedad del TH. Asimismo, permite identificar lesiones de vísceras huecas, retroperitoneales y extravasación de contraste hepático (y/o esplénico o renal) susceptibles de angioembolización1–3. Por último, se trata de una técnica útil para comprobar la evolución de las lesiones y la eventual detección de complicaciones precoces concomitantes en caso de TNO. Hay gran evidencia científica sobre las ventajas del TNO en caso de TH cerrados (en términos de complicaciones intraabdominales, mortalidad, estancia hospitalaria, incidencia de infecciones y necesidad de transfusiones) respecto al abordaje quirúrgico, con una tasa de éxito del TNO del 83–100%2,3. La identificación precoz de los pacientes con lesiones intraabdominales o hemorragia significativas constituye la piedra angular del TNO selectivo1. El manejo del paciente estable con lesión abdominal penetrante por arma blanca ha evolucionado en las últimas décadas. La ausencia de lesiones intraabdominales significativas en el 16–28% de los traumatismos abdominales penetrantes (el 31–40% en el caso específico de THP) y la elevada tasa de complicaciones postoperatorias (14–41%) en relación con una laparotomía no terapéutica por traumatismo (en torno al 50% en el contexto de TH) son, junto con la experiencia acumulada con el TH cerrado, argumentos a favor del TNO en casos seleccionados de THP1,4,5. Múltiples series clínicas han confirmado la eficacia del TNO en caso de THP por arma blanca (menos frecuente que el TH cerrado en Europa) tras una cuidadosa selección de los pacientes, con menores tasas de complicaciones y estancia hospitalarias que con una laparotomía urgente sistemática (abordaje clásico del traumatismo abdominal penetrante)1,5,6. Demetriades et al1,7 confirmaron en varias series la eficacia del TNO en el 28–33% de los THP (incluso en lesiones graves grado III-V). La estabilidad hemodinámica, la ausencia de irritación peritoneal y la exclusión de lesiones de víscera hueca son los criterios básicos para la aplicabilidad del TNO en caso de THP3,4,6. El caso clínico presentado describe nuestra experiencia con un THP grave que evolucionó satisfactoriamente con la aplicación de un manejo clínico conservador (TNO).
La aplicación de TNO es factible y segura en casos seleccionados de THP. La estabilidad hemodinámica, la ausencia de peritonismo y la exclusión de lesiones concomitantes de víscera hueca son condiciones sine qua non para la instauración de un manejo conservador en este grupo específico de pacientes.
