La fístula del conducto torácico (CT) es una entidad poco frecuente, con una incidencia entre el 1 y el 2,5% de la cirugía cervical1. Su aparición como complicación temprana después de la tiroidectomía es casi desconocida, siendo más frecuente tras los vaciamientos ganglionares2. La mayoría tiene su origen en el lado izquierdo, aunque un 25% de las fugas tiene su origen en el lado derecho1.
Mujer de 48 años remitida a cirugía para evaluación de nódulo tiroideo de 8 meses de evolución. La exploración revela un nódulo en lóbulo izquierdo de 1cm y la ecografía confirma el hallazgo de un nódulo de 1,3cm con otros cuatro nódulos menores de 1cm sin adenopatías. La citología es de células foliculares. Se practica una tiroidectomía total sin disección ganglionar. La anatomía patológica es de variante folicular de carcinoma papilar.
El primer día postoperatorio, el débito del drenaje es de 650ml, con aspecto lechoso y cifras de triglicéridos (TG) >500mg/dl. La linfografía isotópica detecta un depósito patológico en la base de la región cervical anterior izquierda en relación con fuga de linfa del CT (fig. 1).
Como primera medida se inicia dieta sin grasas junto a TG de cadena media y fuerte compresión de la fosa supraclavicular izquierda, con lo que el débito baja a 500ml, hasta el noveno día, en el que se instaura dieta absoluta y nutrición parenteral, consiguiendo un débito de 200ml/día que se mantiene hasta el vigésimo día. Se decide entonces iniciar terapia con octreotide, y el débito sigue reduciéndose hasta cerrarse la fístula en torno al día 25 postoperatorio.
El CT fue descubierto en los humanos por Veslingus en 1634. En 1948, Lampson realizó la primera ligadura exitosa, ya que hasta entonces se creía que su ligadura era mortal3.
La anatomía de la porción terminal del CT es muy variable. A su entrada en el cuello, el CT traza una curva entre la vena yugular interna y el escaleno anterior desembocando en la vena yugular 2cm encima de su unión con la subclavia. La altura de esta curva es normalmente de 3–5cm encima de la clavícula, pero se han descrito4 casos de hasta 8cm. El quilo (chylus=jugo) es una mezcla de linfa y grasas emulsificadas que constituyen la vía de absorción de los TG de cadena larga, mientras los de cadena media y corta se absorben directamente por la vía portal.
El diagnóstico de fístula se realiza por el aspecto del líquido que presenta in vitro tres capas de arriba hacia abajo: una capa cremosa, otra con aspecto lechoso y un sedimento celular. Cifras de TG >100mg/dl confirman el diagnóstico. El débito diario puede alcanzar los 4litros y se favorece por el movimiento, el peristaltismo intestinal, la tos, la respiración o la ingesta grasa5. La pérdida continua de quilo puede causar una deshidratación, con hiponatremia, hipocloremia, hipoproteinemia o linfocitopenia con inmunodepresión. La extravasación de quilo en los tejidos del cuello puede ocasionar un quilotórax o una reacción inflamatoria local con edema, induración o incluso necrosis de la piel6.
El tratamiento de la fístula quilosa no tiene una pauta estandarizada, no obstante parece existir un cierto consenso en llevarlo de manera escalonada7,8. La pauta conservadora tiene el objetivo de reducir el flujo de quilo y evitar su extravasación local utilizando drenajes aspirativos, apósitos compresivos, reposo y modificaciones dietéticas. El aporte nutricional se inicia por vía oral con dieta sin grasas y suplementos de TG de cadena media. Tras el fracaso de la dieta oral se empleará la nutrición parenteral para reducir el flujo de quilo5,7,8.
La somatostatina y su análogo sintético octreotide producen una inhibición de las secreciones gastrointestinales, una reducción de la presión hepática venosa y una disminución del flujo sanguíneo esplácnico, lo cual reduce el flujo de linfa en el CT y la razón de TG entre linfa y suero9,10.
No existen indicaciones claras y absolutas para la cirugía. Se aceptan como indicaciones: a) débito diario >600ml durante varios días pese a un tratamiento médico adecuado; b) débito diario muy alto >2litros, y c) complicaciones locales o sistémicas5,10.
Las técnicas empleadas incluyen: a) sutura del CT con material irreabsorbible incorporando la fascia adyacente reforzando la sutura con material hemostático o pegamento de fibrina y b) colgajo muscular del esternocleidomastoideo, escaleno o pectoral mayor. Es imprescindible comprobar la ausencia de fuga mediante presión ventilatoria positiva en posición de Trendelenburg antes de finalizar la cirugía5. En caso de fracasar la cirugía en el cuello, hemos de plantear la ligadura del CT a nivel torácico.
Se han descrito técnicas mínimamente invasivas mediante linfografía opacificando los linfáticos abdominales con punción de la cisterna de quilo y cateterismo del CT seguido por su embolización8.
La fístula quilosa es una complicación casi desconocida después de la tiroidectomía sin actuación ganglionar. Existen en la literatura varias notas sobre quilomas descubiertos meses o años después de esta cirugía. Este es el primer caso de drenaje quiloso inmediato después de una tiroidectomía sin linfadenectomía. El bajo débito y la ausencia de complicaciones han permitido seguir el tratamiento conservador hasta conseguir su cierre definitivo.
