Las guías de actuación, en general, y las guías de práctica clínica (GPC), en particular, comprenden aquellos planes asistenciales previstos para la mayor parte de los pacientes de una determinada enfermedad y con un curso clínico predecible. Se basan en el conocimiento científico producto de la investigación, así como en la práctica médica, deben ser elaboradas por un grupo de expertos mediante el consenso sobre la base de una práctica clínica correcta sustentada por una bibliografía lo más exhaustiva posible1. Se publican normalmente por sociedades científicas con el objetivo de ser una ayuda en la toma de decisiones terapéuticas sobre enfermedades determinadas, en general de alta prevalencia, y aportan un soporte de evidencia científica a los profesionales sanitarios2.
El proceso de elaboración de las GPC está sistematizado, puede durar entre 9 y 24 meses y podría ajustarse a las etapas3 que se expresan en la tabla 1.
Etapas en el proceso de elaboración de las guías de práctica clínica
| 1 | Identificar la condición clínica sobre la que versará la guía |
| 2 | Especificar posibles resultados (clínicos, económicos) para tener en cuenta (factibilidad de aplicación de la GPC) |
| 3 | Revisión sistemática de las evidencias científicas (ver si hay otras GPC; si éstas son de calidad; seleccionar la más reciente y contextualizarla) |
| 4 | Redacción de la versión preliminar |
| 5 | Revisión externa, por expertos, de la versión preliminar |
| 6 | Realización de una prueba piloto |
| 7 | Redacción de versión definitiva (formato extenso, formato breve (¿algoritmos?) y versión para pacientes |
| 8 | Diseminación de la GPC a los potenciales usuarios |
| 9 | Evaluación del proceso de implementación de la GPC (factor impacto y definición de indicadores) |
| 10 | Actualizaciones |
La selección de expertos es clave en esta metodología y suele basarse en 3 criterios4: a) ser profesionales con mucha experiencia y con reconocido prestigio en el tema tratado; b) procurar una representación proporcionada de especialistas según el ámbito abarcado por el estudio (nacional, autonómico, provincial, comarcal, local) y c) incentivar el carácter multidisciplinar de los grupos de trabajo que incluya a especialistas con opiniones notoriamente discrepantes sobre el procedimiento evaluado.
Al seguir el modelo de medicina basada en la evidencia hay que valorar cada una de las directrices según un sistema en donde se contemple su grado de evidencia, después de razonarlas y en función de esos grados de evidencia la guía debe incluir la correspondiente recomendación que también debe someterse a una escala de gradación5.
Además, las GPC deben estar adaptadas a la población en la que se van a aplicar, sobre todo por el lenguaje y las diferencias culturales. Estas exigencias traen consigo la necesidad de ser sometidas a un proceso de validación de su calidad. Para lograrlo existe un sistema de evaluación denominado instrumento AGREE6,7, que es el único que contiene al menos una pregunta para cada uno de los atributos que debe exigírsele a una GPC.
La Asociación Española de Cirujanos (AEC), consciente de su papel en la formación continuada, establece la publicación de las denominadas “guías clínicas”, y quiere contribuir con ellas a actualizar y perfeccionar los conocimientos científicos y técnicos de los cirujanos españoles. Estas “guías” forman parte de un proyecto editorial que tiene por objeto proporcionar a los cirujanos información clara y concisa sobre el estado actual del conocimiento en los distintos campos de la cirugía general y digestiva.
Ya en la primera Guía de Cirugía Endocrina8 se apuntaba que “… el objeto de estas monografías es el de ofrecer al cirujano general textos claros y prácticos sobre los diferentes procedimientos que configuran actualmente nuestra especialidad. Esta meta aleja a la presente Guía clínica tanto de un libro de texto, más prolijo y heterogéneo, como de una colección de protocolos cuya vigencia resulta siempre controvertida. A medio camino entre ambos estilos, hemos procurado encontrar una tercera vía, elaborando una obra que recoja y resuma la información que se precisa […] de una forma concisa y priorizando la información cuantitativa sobre la cualitativa o meramente argumental.”. En este párrafo ya se especificaba que no se trata estrictamente de las GPC, sino de textos monográficos concisos sobre determinadas enfermedades.
Las guías clínicas de la AEC son un excelente instrumento dirigido a plasmar el estado actual de los conocimientos de las principales áreas de capacitación específica dentro de la cirugía general. Tienen una gran utilidad para los profesionales de la cirugía y han conseguido, evidentemente, el fin para el que se propusieron, pero podemos preguntarnos si debemos llamarlas así, pues no cumplen los criterios y requisitos de las GPC y pueden inducir a error ya que los cirujanos, cada vez más acostumbrados a consultar las GPC, buscan en éstas niveles de evidencia y grados de recomendación de las distintas directrices propuestas y no las van a encontrar. Tampoco hallarán en éstas el carácter multidisciplinar (otras especialidades) que se supone en el abordaje de los distintos procesos clínicos.
Otro de los aspectos fundamentales en las GPC es la necesidad de actualización de las mismas con al menos una periodicidad de 3 años. La primera guía data de 1999. Por último, dado que tampoco poseen una estructura de auténtica GPC, lógicamente no puede ser evaluada su calidad con el sistema AGREE.
Por tanto, es admirable la iniciativa de la AEC y hay que animar a la Junta y a las distintas secciones para que la continúen. No obstante, desde la sección de gestión de calidad pensamos que el nombre de “guías clínicas” induce a confusión con las GPC. También sugerimos que las nuevas guías, así como las reediciones, deben tener en cuenta elaborar unas recomendaciones en cuanto a diagnóstico o tratamiento basadas en la evidencia científica para así mejorar su validez. Por tanto, las nuevas “guías” podrían adaptarse formalmente a la estructura de tales o quizá deberían cambiar de denominación.
