La cirugía del cáncer de colon por laparoscopia es una realidad, dado que los resultados a corto y a largo plazo obtenidos demuestran que es una técnica igual de segura y eficaz que la cirugía convencional1,2. Nuevas técnicas, como la Natural Orifice Transluminal Endoscopio Surgery (NOTES) y la cirugía con un puerto único, se están desarrollando para ampliar el concepto de mínima invasión3,4.
Presentamos el caso de un varón de 59 años de edad, diagnosticado de un adenocarcinoma de ciego, que se propuso para abordaje laparoscópico a través de puerto único. El procedimiento (fig. 1) se llevó a cabo mediante esta técnica exclusivamente a través de una incisión de 2,5cm, sin trocares de apoyo, y se mantuvo la tensión para exponer adecuadamente la raíz del meso con hilo de sutura con aguja recta, que atravesaba la pared abdominal por 2 puntos distantes entre el orificio de entrada y el orificio de salida, y que permitió exponer así la zona adecuada para la disección. Durante el desarrollo de la intervención, se utilizó un puerto único con 3 orificios (2 de 5mm y 1 de 12mm) (SILS port®, Covidien Ltd, Norwalk, Connecticut, EE. UU.), una óptica de 5mm de 30° (Olympus Ldt., Hamburg, Alemania) y una pinza de tracción flexible (Roticulator Endo dissect®, Covidien Ltd) en la mano izquierda a través del otro orificio de 5mm. Se utilizó el orificio de 12mm para la introducción de una pinza recta, diferentes fuentes de energía, como la tijera endoscópica flexible con electrocauterio (Roticulator Endo mini-shears®, Covidien Ltd) o Ligasure Atlas® (Covidien Ltd), la endocortadora grapadora (EndoGIA Universal Stapler System®, Covidien Ltd, Norwalk, Connecticut, EE.UU.) o el sistema de sutura tipo Endostitch® (Covidien Ltd).
A) Dispositivo single port. B) Hilos y tracción de meso para disección. C) Disección parietocólica derecha con Ligasure Atlas®. D) Sección del íleon terminal. E) Sección del colon transverso. F) Anastomosis ileocólica. G) Cierre del orificio residual tras anastomosis mecánica. H) Extracción de la pieza quirúrgica. I) Pieza quirúrgica. J) Cicatriz postoperatoria (2,5cm).
La intervención se realizó en 140min, de acuerdo con criterios oncológicos habituales, y se realizó la disección de medial a lateral, con ligadura de los vasos ileocólicos en su base con Ligasure. Tras la sección del íleon y del colon transverso se realizó la anastomosis laterolateral intracorpórea con una endocortadora articulable de 60mm (EndoGIA Universal Stapler System®, Covidien Ltd, Norwalk, Connecticut, EE.UU.) con carga de 3,5mm, y se cerró el orificio de introducción de ésta con una sutura continua con Endostitch® (Covidien Ltd, Norwalk, Connecticut, EE.UU.). La intervención se concluyó con la colocación de drenaje a través de la incisión umbilical. La pieza quirúrgica se extrajo en una bolsa de 15mm a través de la misma incisión. No se presentaron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. Inició la dieta líquida al segundo día y se le dio el alta al cuarto día postoperatorio.
La anatomía patológica informó de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de ciego, sin afectación de los ganglios linfáticos en los 15 ganglios acompañantes a la pieza, que correspondía a un estadio ii B (pT3 N0) de la TNM.
Se presenta la primera hemicolectomía derecha oncológica con anastomosis totalmente intracorpórea por puerto único exclusivamente sin trocares de apoyo. La cirugía por puerto único resulta de la búsqueda continua de abordajes menos invasivos, y se ha podido desarrollar gracias a la creación de trocares con acceso a múltiples instrumentos flexibles5.
El objetivo de esta novedosa vía de trabajo es reproducir los mismos pasos de la hemicolectomía derecha laparoscópica convencional con los mismos resultados oncológicos. Mediante acceso exclusivo por un puerto único se intenta obtener una serie de ventajas adicionales: mejor resultado estético, una disminución del dolor postoperatorio y un menor trauma de la pared abdominal, ya que permitiría un mejor cierre del plano musculoaponeurótico a nivel periumbilical y evitaría, asimismo, complicaciones asociadas a trocares adicionales, como la hemorragia o las hernias.
Las publicaciones existentes en la literatura médica muestran la realización de 2 hemicolectomías derechas6,7 por pólipos vellosos, no existiendo ningún caso por carcinoma de colon, y se realiza en estos casos la anastomosis de forma extracorpórea. En nuestro caso, la sección de la pieza y la anastomosis se realizan de forma intracorpórea con extracción de la pieza en bolsa, lo que evita la necesidad de ampliar la incisión para realizar la anastomosis y posibles tracciones innecesarias de los cabos del íleon y del colon donde se va a realizar.
La anastomosis intracorpórea puede realizarse de forma segura y eficaz, como Bergamashi ha descrito previamente en la hemicolectomía derecha laparoscópica convencional8. Recientemente, Bucher et al9 describieron una gastroyeyunostomía por puerto único, aunque asistido con un segundo trocar y realizando el cierre del orificio de entrada de la endocortadora con nueva sutura mecánica; nosotros somos partidarios del cierre de este orificio con sutura continua con Endostitch®, ya que permite la realización de esta sutura con escasos movimientos de la muñeca, lo que evita el choque de instrumentos. Desde el punto de vista técnico, consideramos de gran importancia el uso de una pinza Roticulator en la mano izquierda para exponer el campo, una pinza recta en la mano derecha y una óptica de 30° para poder visualizar en todo momento la punta de los instrumentos. Por otra parte, el uso de suturas de tracción transparietal permite la exposición del campo y sustituye al tradicional trocar que se utiliza durante el abordaje laparoscópico.
Podemos concluir que la hemicolectomía derecha mediante el abordaje por puerto único con anastomosis intracorpórea es factible y segura en manos de cirujanos experimentados en laparoscopia y entrenamiento en puerto único. Esta técnica debe seguir los principios básicos de la hemicolectomía derecha laparoscópica para conseguir así los mismos resultados oncológicos.
