Introducción
El bocio nodular (BN) es una enfermedad caracterizada por la hiperplasia folicular que suele afectar a toda la glándula tiroides. Sin embargo, aunque raro, puede afectar a un solo lóbulo.
La tiroidectomía total (TT) es la recomendación más extendida1-6 en los casos de BN. Pese a esto, cuando nos encontramos ante una enfermedad referida únicamente a un lóbulo tiroideo, parece lógico pensar que debamos realizar una cirugía menos agresiva.
El objetivo de este estudio fue valorar el estado del tiroides remanente tras hemitiroidectomia por BN, comparándolo con pacientes hemitiroidectomizados por adenoma folicular, y así poder apoyar científicamente la recomendación de hemitiroidectomía para el tratamiento de estos pacientes.
Material y métodos
Se revisa retrospectivamente a los pacientes intervenidos en nuestro servicio desde abril de 1988 a diciembre de 1993 por enfermedad tiroidea nodular unilateral, bien BN o adenoma folicular. A todos ellos se les practicó una hemitiroidectomía con istmectomía.
Definimos como grupo de estudio (GE) a aquellas pacientes intervenidos por BN unilateral que, en el momento de la intervención, presentaban ecografía contra lateral normal. El grupo control (GC) se conformó con pacientes hemitiroidectomizados por adenoma folicular, con ecografía contra lateral normal, durante el mismo período de tiempo.
Se revisó a los pacientes a los 10 años o más de la intervención inicial, realizando examen clínico, analítico y ecográfico. Se cuantificaron los valores de tiroxina (T4) y tirotropina (TSH). Se midieron (en milímetros) los 3 diámetros del lóbulo tiroideo restante y se valoró la existencia o no de nódulos. Si existían, se valoró su número y tamaño. También se recogió si el paciente estaba en tratamiento con tiroxina y su dosis.
Los grupos se compararon estadísticamente mediante la prueba de la t de Student para datos cuantitativos y la χ2 para los cualitativos, o bien la prueba exacta de Fisher si el número de datos a comparar era de 5 o menos.
Durante el período reseñado se intervino a 99 pacientes. Cumplieron los criterios de inclusión en el estudio 31 pacientes del grupo de estudio (GE) y 68 del grupo control (GC). Fue necesario extraer del protocolo a 7 pacientes del GE y 23 del GC: 5 del GE y 21 del GC por no poder ser localizados, vivir en otra provincia o no acudir a la revisión; 1 del GE y 2 del GC fallecieron por causas no relacionadas con su patología nodular; por último, otro paciente del GE se excluyó al ser tiroidectomizado por carcinoma papilar a los 10 años de la intervención inicial. Finalmente, el GE se compuso de 24 pacientes y el GC de 45.
Los 2 grupos eran homogéneos (tabla 1), con resultados comparables en edad, sexo, riesgo anestésico, lado de la lesión, complicaciones en postoperatorio (PO) inmediato, estancia hospitalaria y meses de evolución postoperatoria en el momento de la revisión.
Resultados
Los resultados a los 10 años de la intervención quirúrgica se recogen en la tabla 2. Cabe señalar que la disfagia no sólo podía ser achacable a patología tiroidea dado que, de los pacientes que la manifestaban, el del GC tenía un nódulo de 9 mm en el tiroides remanente y el del GE tenía un tiroides ecográficamente normal. El hipotiroidismo fue manifestado por informe del endocrinólogo. En cualquier caso, todos los síntomas referidos por los pacientes eran poco significativos y no podían ser achacables sólo a patología tiroidea. Ningún paciente refirió clínica compresiva. La exploración clínica fue normal en todos los pacientes.
En cuanto a la nodularidad del remanente tiroideo, cabe referir la gran prevalencia de nódulos que se hallaron en el estudio ecográfico en ambos grupos. Si bien los pacientes del GE desarrollaron nódulos en un 70,8% de los casos, cifra superior al 60% del GC, este hecho no mostró diferencias estadísticamente significativas. Hubo más pacientes con múltiples nódulos en el GE, lo que casi llega a alcanzar diferencia estadística. En el único parámetro en el que se hallaron diferencias estadísticamente significativas fue en el tamaño del nódulo mayor, superior en el GE.
En la figura 1 se pueden apreciar las medidas del remanente tiroideo, que no mostraron diferencias estadísticas.
Fig. 1. Tamaño de los remanentes tiroideos (mm).
Las determinaciones de T4 y TSH fueron normales en todos los pacientes sin diferencias estadísticas significativas. Hemos apreciado una variabilidad importante en el tratamiento con T4, dependiendo del endocrinólogo y de la evolución postoperatoria; en cualquier caso, alrededor de un 50% de pacientes de cada grupo estaba en tratamiento y con dosis muy anárquicas.
Ningún paciente del estudio ha precisado reintervención por su patología nodular en estos más de 10 años de evolución postoperatoria.
Discusión
Si bien la táctica habitual de tratamiento quirúrgico del bocio nodular es la tiroidectomía total o subtotal, cabe la posibilidad de realizar hemitiroidectomía en aquellos raros casos en los que la enfermedad está confinada a un lado del tiroides. En la hemitiroidectomía, al actuar sólo sobre un lado del cuello se reducen las posibles complicaciones, especialmente las de naturaleza bilateral (parálisis recurrencial bilateral e hipoparatiroidismo). Creíamos, por tanto, que era una política aceptable realizar en los pacientes con BN unilateral hemitiroidectomía en lugar de TT. Ésta fue una actitud practicada en nuestro servicio y en la que se basa este estudio.
En el presente estudio hemos podido observar que tras hemitiroidectomía el tiroides remanente desarrolla nódulos, sin diferencias estadísticamente significativas, igualmente en el caso de bocio nodular como en el de adenoma folicular.
Otros estudios, como el de Wadstron et al7 abogan por la hemitiroidectomía en casos de enfermedad clínica unilateral, pese a encontrar nódulos múltiples en la pieza, alegando tasas de recurrencia de la enfermedad del 12%, con necesidad de reintervención en el 6% de 229 pacientes estudiados, tras una mediana de seguimiento de 14 años (rango, 1-33).
Tschantz et al8 hallan una baja tasa de recurrencia contralateral tras hemitiroidectomía, tras seguimiento clínico y ecográfico.
Morosini et al9, revisando una serie de 1.196 casos de tiroidectomía parcial con un seguimiento de 6 a 11 años, encontraron una recurrencia clínica de la enfermedad en el remanente tiroideo en el 9,9% de los pacientes, salvo si fueron intervenidos por enfermedad de Graves o por tiroiditis linfocitaria crónica donde las recurrencias fueron mayores.
Marchesi et al10 encuentran tasas de recurrencia ecográfica mucho mayores en pacientes con hemitiroidectomía por hiperplasia nodular, de hasta el 56% a 4 años, cifras más en consonancia con nuestro estudio. Estos autores consideran la hemitiroidectomía como una opción poco valida y creen que se debe evaluar preoperatoriamente mejor a estos pacientes para elegir una cirugía más radical si existen factores de riesgo de recurrencia. Sin embargo, en nuestro estudio, ningún paciente precisó reintervención por su patología nodular, dado que no existía clínica derivada de ésta.
Estudios a más largo plazo que el nuestro11 han demostrado una tasa de recurrencia ecográfica de BN del 41% a los 30 años del tratamiento; pese a ello, ningún paciente precisó cirugía por esta recurrencia, como ocurrió en nuestros casos.
Hemos podido comprobar cómo la terapia mantenida con tiroxina no parece prevenir la aparición de nódulos en el remanente tiroideo. Aunque en nuestro estudio la terapia con tiroxina fue administrada de forma un tanto anárquica, esto también se ha comprobado por otros autores7,9,11,12. Incluso en revisiones recientes, como la de Hegedus et al13, se llega a sugerir que el tratamiento supresor, aunque recomendado de forma amplia y habitual, no debe realizarse, hoy día, de forma sistemática, al no existir en el momento actual opciones terapéuticas individualizadas basadas en evidencia científica. Pese a estas afirmaciones contrarias al uso de hormona tiroidea, también existen otras que postulan su utilidad14-19, en especial en pacientes jóvenes y con nódulos de pequeño tamaño, aunque presentan algunos efectos secundarios a largo plazo como la perdida de masa ósea. Estos efectos pueden disminuirse asociando al tratamiento con tiroxina suplementos de yodo oral17.
Creemos, por tanto, que la hemitiroidectomía por BN unilateral tiene menos riesgos para el paciente, al intervenir quirúrgicamente sólo un lado del cuello y la creemos adecuada dado que ninguno de nuestros pacientes ha precisado reintervención por este motivo. Nos parece recomendable el seguimiento ecográfico a largo plazo de estos pacientes, aunque se precisa un análisis de la situación tras una evolución más larga para llegar a conclusiones más firmes.
Correspondencia: Dr. J.M. Sánchez Blanco.
Peris Mencheta, 17, 1.o. 41002 Sevilla. España.
Correo electrónico: jmsanchezbla@inicia.es
Manuscrito recibido el 7-2-2006 y aceptado el 23-2-2006.
