Introducción
Las heridas por asta de toro son un tipo de afección frecuente en el mundo iberoamericano, donde los festejos taurinos son una práctica habitual. La provincia de Castellón (España), con una población de 527.345 habitantes1, es una de las regiones del mundo en la que más actividades de este tipo se realizan, con cerca de 3.000 festejos al año. Por ello, probablemente sea ésta la región con una mayor experiencia en el tratamiento de las heridas por asta de toro.
Debido a las características de estos animales, un herido por asta de toro debe ser considerado un politraumatizado y ser tratado como tal desde su primera asistencia, con el tratamiento específico según los órganos y sistemas afectados. Por otro lado, las heridas producidas únicamente por asta presentan unas características constantes y especiales que las diferencian de cualquier otro tipo de traumatismo, como son la presencia de varios trayectos de lesión, los grandes destrozos tisulares, la existencia de cuerpos extraños, la inoculación masiva de gérmenes aerobios y anaerobios, así como la potencial transmisión de tétanos.
El porcentaje de lesionados por asta de toro es bajo, si se tiene en cuenta el gran número de espectáculos que se realizan a lo largo del año; sin embargo, el número absoluto de heridas puede llegar a ser muy elevado, por lo que su conocimiento y su estudio se hacen necesarios. A pesar de esto, el total de publicaciones sobre el tema es extremadamente bajo y el número de pacientes estudiado muy reducido, por lo que presentamos la mayor revisión efectuada hasta la fecha, con un total de 387 pacientes atendidos en nuestro hospital entre los años 1978 y 2005.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo con revisión de las historias clínicas de los pacientes ingresados en el servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital General de Castellón, con el diagnóstico de herida por asta de toro, entre enero de 1978 y octubre de 2005. Se excluyeron de este estudio los traumatismos y las lesiones no producidas propiamente por el asta del toro (contusiones, aplastamientos, fracturas óseas, etc.). Los pacientes que presentaron diferentes ingresos por cogidas en distintas fechas se consideraron independientes, por tratarse de heridas no relacionadas entre sí. En los pacientes con más de una lesión no se incluyeron las heridas secundarias, y únicamente se consideró la lesión de mayor gravedad o de mayor tamaño. Entre los datos recogidos se incluyeron: nombre del paciente, número de historia clínica, edad, sexo, estado civil, procedencia, fecha del ingreso, fecha del alta, localización de la herida principal, existencia de afección visceral, tipo de tratamiento quirúrgico, tipo de anestesia, uso de drenajes, terapia antimicrobiana, vacunación antitetánica, existencia de fiebre durante el ingreso, necesidad de transfusiones sanguíneas, necesidad de laparotomía, días de ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI), complicaciones inmediatas (durante su ingreso) o tardías (tras el alta hospitalaria) y reintervenciones. Los resultados se analizaron y manejaron estadísticamente con el programa informático SPSS 12.0.
Resultados
Entre enero de 1978 y octubre de 2005 se registraron en nuestro servicio 387 ingresos con el diagnóstico de herida por asta de toro. De éstos, 12 correspondían a reingresos de un mismo paciente en distintas fechas por heridas diferentes. En 27 pacientes se evidenciaron heridas múltiples por asta de toro, en número de 2 a 6. La procedencia de los enfermos fue directamente por la puerta de urgencias en 368 ocasiones y traslados desde otro hospital en 19. La gran mayoría de pacientes eran varones (97,4%), con tan sólo 10 mujeres. En cuanto al estado civil, el 75% eran solteros, el 23% casados y en el 2% de casos no constaba este dato. La media de edad fue de 31,16 años en los varones y de 41,05 años en las mujeres, con una media de edad global de 31,39 y un intervalo entre 7 y 81 años (fig. 1). La distribución de ingresos por año se detalla en la tabla 1. En 258 casos (67%) los ingresos se produjeron durante los meses de julio, agosto o septiembre. La estancia media hospitalaria fue de 9,9 días, con unos valores mínimos y máximos de 1 y 88 días, respectivamente. La localización de las heridas principales fue la siguiente: cabeza y cuello 12, tórax 21 (10 penetrantes y 11 no penetrantes), extremidades superiores 19, abdomen 44 (31 penetrantes), periné 41, región lumbar-espalda 6 y extremidades inferiores 244 (fig. 2). Se demostró afección visceral en 23 pacientes, y se afectaron, por orden de frecuencia, el colon y el recto en 7 pacientes, el intestino delgado en 5, el hígado en 4, el bazo en 3, el estómago y el duodeno en 1, las vías urinarias en 2 y se produjeron lesiones vasculares en 4 ocasiones. El número de laparotomías fue de 31, y se demostró afección visceral intraabdominal en 23 pacientes. Las reparaciones viscerales consistieron en: 3 esplenectomías, 2 suturas hepáticas, 1 empaquetamiento hepático, con posterior hepatectomía en el centro de la cirugía hepática de referencia, 4 suturas de asa de intestino delgado, 1 resección de asa de intestino delgado, 5 colostomías con 4 reconstrucciones posteriores, 2 esfinteroplastias anales, 1 exclusión pilórica con reconstrucción tipo Billroth II, 2 suturas de vejiga, 1 ligadura de la arteria ilíaca interna, 1 ligadura de la arteria peronea, 1 ligadura de la vena femoral izquierda y 1 ligadura de la vena safena interna.
Fig. 1. Distribución de ingresos por edades.
Fig. 2. Localización de las heridas principales.
El tratamiento quirúrgico, además de la reparación visceral correspondiente, consistió, en todos ellos, en lavado con abundante suero fisiológico y agua oxigenada, Friedreich de la herida, con desbridamiento de la totalidad del tejido desvitalizado, sutura con hilo de seda 2/0 o 3/0 sobre drenajes no aspirativos y oclusión bajo apósitos. Se pudo efectuar con anestesia local en 267 casos, fue necesaria la anestesia general en 70 y no necesitaron anestesia 10 pacientes.
A todos los pacientes se les completó el calendario de vacunación del tétanos y se instauró terapia antimicrobiana de amplio espectro, cubriendo aerobios (grampositivos y gramnegativos) y anaerobios. La combinación antibiótica más utilizada fue metronidazol + amoxicilina-ácido clavulánico. Otras combinaciones frecuentes fueron: metronidazol + tobramicina y metronidazol + tobramicina + ampicilina.
Se observó fiebre (> 38 °C) en 37 pacientes y en 19 casos fue necesaria la transfusión de concentrados de hematíes.
La complicación inmediata más frecuente fue la desvitalización cutánea en 7 pacientes, y la complicación tardía más frecuente fue la eventración, con 6 casos, que requirió reparación quirúrgica programada en 5 ocasiones. Otras complicaciones, así como el tratamiento de cada una de ellas, se detallan en la tabla 2. La mortalidad durante estos años fue de 3 pacientes (0,77%), uno como consecuencia de una gangrena gaseosa, otro, trasladado a un centro de cirugía hepática de referencia para hepatectomía derecha, como consecuencia de shock séptico y el tercero como consecuencia de un shock hipovolémico en el quirófano por lesión vascular.
Discusión
Las heridas por asta de toro son una afección frecuente en los países con afición al toreo en todo el mundo. Asimismo, pueden verse lesiones de este tipo en profesionales que tratan con estos animales, como veterinarios, ganaderos, matarifes, etc. Para comprender la trascendencia de estas lesiones es interesante conocer su epidemiología, el mecanismo de lesión, la fisiopatología, las opciones terapéuticas y las potenciales complicaciones.
En nuestra serie, coincidiendo con el resto de publicaciones2,3,4, la mayoría de los pacientes (97,4%) eran varones (se recogieron únicamente 10 mujeres). Otros autores, sin embargo, no han encontrado lesiones en las mujeres5-7. Asimismo, de los datos obtenidos se desprende que el intervalo de edad en el que se producen con más frecuencia las lesiones es entre los 20 y los 30 años (fig. 1), con una media de edad de 31 años, lo que da muestra de la juventud de los lesionados.
En 1986, otro hospital de nuestra ciudad (el Hospital Gran Vía) comenzó a atender a pacientes de las poblaciones más aficionadas al toreo de la provincia de Castellón, lo que explica el descenso progresivo en el número de ingresos en nuestro hospital a partir de estos años (tabla 1)8. Del mismo modo, la presencia de un cirujano general en el lugar de realización del espectáculo es cada vez más frecuente, por lo que los casos más leves pueden suturarse y curarse en la enfermería del mismo recinto por personal cualificado, sin necesidad de derivación a un centro hospitalario, por lo que desciende también, de esta forma, el número de ingresos. En el otro extremo, los pacientes que presentan las lesiones más graves fallecen en el instante de la cogida o durante su traslado al hospital, por lo que quedan también fuera de nuestro estudio.
Con respecto a la distribución mensual de los ingresos, aunque los hay durante todos los meses del año, existe un claro predominio en los meses de julio, agosto y septiembre, coincidiendo con las fiestas que tienen lugar durante el verano en la mayoría de nuestros pueblos y ciudades.
Hemos observado una gran variabilidad en los días de ingreso. Así, hay enfermos que únicamente permanecieron 24 h para observación, por tratarse de heridas muy superficiales o con trayectos poco complejos, mientras que existen casos con ingresos de larga duración, de hasta 3 meses, con necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La estancia hospitalaria depende de varios factores, los más importantes de los cuales se recogen en la tabla 3.
La localización de las lesiones en el toreo de calle aficionado es diferente a la de las que se producen en el toreo profesional. Cuando se trata de profesionales, el orificio de entrada se localiza, con mayor frecuencia, en la región anterior del cuerpo principalmente en la ingle y en el abdomen bajo debido a que el torero se enfrenta al animal cara a cara2. Sin embargo, en el toreo de calle, no hemos observado una diferencia significativa entre la parte anterior o la posterior; esto es así porque cuando un aficionado se dirige al toro para realizar un recorte o quiebro, lo hace de cara y las lesiones se producen habitualmente en la zona anterior, como en el toreo profesional, pero cuando la cogida se produce durante una huída, más o menos organizada, la entrada del cuerno suele ser por la cara posterior del organismo, en los glúteos, el periné, los muslos, etc.
En cuanto al mecanismo de lesión de las heridas por asta de toro, conviene conocer que, en el movimiento de embestida, el toro flexiona el cuello y lo extiende a continuación, introduciendo uno o ambos cuernos en el cuerpo de su oponente. En este instante se produce un primer trayecto ascendente. Posteriormente, el toro continúa el movimiento del cuello y levanta a su víctima varios centímetros del suelo. Entonces, el cuerno actúa como el eje de un molino y el agredido gira entorno a él, descendiendo la cabeza y subiendo los pies, produciendo nuevos trayectos de lesión y, en consecuencia, grandes destrozos tisulares. Como consecuencia de la primera cogida, el cuerpo de la víctima puede realizar cualquier movimiento en el espacio y quedar a merced del animal, por lo que puede ser embestido nuevamente en cualquier parte del cuerpo9. Cuando un paciente que llega al hospital presenta heridas en diferentes localizaciones (27 casos en nuestra serie), es difícil averiguar dónde se ha producido la cogida inicial, por lo que, en caso de lesiones múltiples, hemos considerado la más grave como la principal, aunque no necesariamente haya sido la primera. La localización más frecuente de las lesiones en nuestra serie, como en las demás publicaciones sobre el tema3-5,7,10, fue en los miembros inferiores. Las lesiones en los miembros superiores se produjeron, en la mayoría de ocasiones (63%), en la región axilar.
En general, la mayoría de las lesiones interesaban únicamente la piel, el tejido celular subcutáneo y la musculatura, y hemos comprobado que la anestesia local fue suficiente en la mayoría de pacientes, siempre que no hubiera afección vascular, nerviosa ni visceral, incluso en lesiones con destrozos musculares importantes. Pensamos que esto es así por 2 motivos: el primero de ellos es que se trata, en muchas ocasiones, de pacientes con ingesta alcohólica importante, con la anestesia y analgesia que esto produce; por otro lado, el estrés en el momento de la cogida produciría la activación del sistema simpático-adrenérgico, así como la activación de los mecanismos neuroendocrinos destinados a restaurar el equilibrio hemodinámico y metabólico, con liberación de endorfinas que activarían el sistema analgésico cerebral11. La anestesia general, por tanto, se reservó en nuestra serie para procedimientos quirúrgicos mayores, tales como laparotomías, exploraciones perianales, toracotomías, etc., o bien para grandes destrozos musculares que necesitarían una cantidad de anestésico local demasiado elevada. Sin embargo, estas observaciones no nos deben llevar a equívoco, ya que la analgesia, tanto intraoperatoria como en el postoperatorio, al igual que en cualquier otra intervención quirúrgica, debe ser un pilar fundamental del tratamiento.
En cuanto al tratamiento, una vez anestesiada la zona, se debe proceder a su exploración minuciosa, comprobando o descartando las lesiones y trayectos muchas veces múltiples que hubiésemos sospechado durante la exploración inicial. En este momento, se deben extraer todos los fragmentos que puedan encontrarse en la herida, tales como astillas del cuerno, piedras, tierra, restos de ropa, vidrios, etc., y efectuar un lavado abundante con suero fisiológico y con una solución antiséptica como, por ejemplo, povidona yodada. Se recomienda el uso de agua oxigenada, pero siempre con precaución y a baja presión, para evitar el potencial riesgo de embolia gaseosa que se ha descrito en otro tipo de heridas12. Posteriormente, debe desbridarse cualquier tejido desvitalizado de la herida, así como realizar un Friedreich, refrescando los bordes de ésta. A continuación, se procede a la reconstrucción de la zona, siempre de la forma más anatómica y funcional posible. Las suturas musculares o tendinosas, con catgut en un inicio y con poliglactín tras la prohibición de aquél en España, han dado buenos resultados, con tan solo 1 caso de hernia muscular, por lo que las consideramos una buena opción. El uso de drenajes lo hemos hecho de forma sistemática, utilizándolos de tipo Penrose no aspirativos, con el fin de favorecer el drenaje de colecciones y oxigenar las zonas lesionadas, evitando, de este modo, el crecimiento de gérmenes anaerobios. La piel, siempre sobre drenajes, puede suturarse con seda 2/0 o 3/0 (fig. 3).
Fig. 3. Herida incisocontusa por asta de toro en la región posterior del muslo izquierdo: a) anestesia local con lidocaína al 1%; b) Friedreich de la herida; c) sutura sobre drenaje no espirativo, y d) resultado de la cirugía.
A pesar de que la mayoría de las lesiones por asta de toro son leves, como se ve en nuestra serie, estas heridas pueden llegar a ser extremadamente graves, con necesidad de intervenciones más o menos complejas13-15, tales como resecciones intestinales, resecciones pulmonares, gastrectomías, suturas vasculares, etc.
Para la valoración de las posibles lesiones intraabdominales, si el paciente está estable, se recomienda realizar, como primera prueba diagnóstica, una ultrasonografía, seguida de otras pruebas, como radiografía abdominal y torácica, y una tomografía computarizada16. Las últimas recomendaciones en el tratamiento de heridas penetrantes abdominales, tanto producidas por arma blanca como por arma de fuego, son conservadoras, siempre que se pueda explorar satisfactoriamente al paciente, no exista dolor abdominal y no haya inestabilidad hemodinámica17. Sin embargo, consideramos que en el caso de heridas por asta de toro estas indicaciones se deben tomar con precaución y recomendamos realizar laparotomía exploradora con laparoscopia previa si es posible16 ante la menor duda de penetración en la cavidad abdominal, ya que, aunque el orificio de entrada puede ser pequeño y las lesiones poco evidentes, los daños internos pueden ser devastadores, y pueden pasar inadvertidas lesiones aparentemente banales, incluso traumatismos sin solución de continuidad en la piel como las cornadas envainadas14,18-20. En nuestro servicio fue necesario realizar 31 laparotomías por heridas penetrantes en el abdomen, de las que 23 resultaron ser lesiones evidentes. Aunque los casos de laparotomía blanca se hubieran beneficiado de la laparoscopia exploradora, ésta no se realizó por no disponer de ella en situaciones de urgencia años atrás. El uso de drenajes intraabdominales, coincidiendo con otros autores16, también lo consideramos recomendable cuando se ha accedido a la cavidad abdominal.
Como hemos dicho anteriormente, las heridas por asta de toro son muy sucias, consideradas contaminadas desde el momento en que se producen, con probabilidad de complicaciones infecciosas graves21, por lo que consideramos obligatorio el uso de antibióticos de forma terapéutica no únicamente profiláctica . Los hemos utilizado de manera sistemática en todos nuestros pacientes, con diferentes combinaciones a lo largo de los años. La combinación más utilizada ha sido una penicilina (penicilina G sódica, amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina) asociado a metronidazol. En otras ocasiones, se ha asociado también un aminoglusósido, como la tobramicina o la gentamicina. Sea cual fuere la combinación utilizada, la cualidad exigible a toda asociación antibiótica ha de ser la de cubrir tanto gérmenes aerobios (grampositivos y gramnegativos) como anaerobios. En nuestro estudio, al existir pocas complicaciones infecciosas y muchas combinaciones antibióticas, no hemos encontrado diferencias estadísticas en cuanto a su uso. Asimismo, es muy importante, en todos los casos de herida por asta de toro, iniciar o completar la vacunación antitetánica, ya que los cuernos de estos animales son potenciales transmisores de las esporas de Clostridium tetani. En nuestra serie se vacunó a todos los pacientes y no hemos recogido ningún caso de tétanos.
Con estas medidas terapéuticas, únicamente se han presentado en nuestro servicio 3 muertes como consecuencia de las heridas por asta de toro durante más de 20 años de experiencia. El resto de complicaciones se resolvieron satisfactoriamente mediante los tratamientos específicos correspondientes.
Conclusión
Las heridas por asta de toro tienen unas características propias que es necesario conocer, especialmente en las regiones con afición al toreo de todo el mundo. Aunque son lesiones graves, su pronóstico, cuando el paciente consigue llegar al hospital, y siempre que se cumplan las recomendaciones anteriores, es bueno, con escasas complicaciones y una mortalidad menor del 1%.
Correspondencia: Dr. D. Martínez-Ramos.
Hospital General de Castellón.
Servicio de Cirugía General y Digestiva, 5.a Planta.
Avda. Benicàssim, s/n. 12004 Castellón. España.
Correo electrónico: davidmartinez@comcas.es
Artículo recibido el 5-12-2005 y aceptado el 7-3-2006.
