Presentamos una serie de 16 casos de hernia de Spiegel operados en nuestro Servicio, uno de los cuales precisó intervención de urgencia y resección intestinal. Se revisa la anatomía de estas hernias y sus formas clínicas de presentación.
Exponemos los procedimientos diagnósticos usados en esta enfermedad, destacando el gran valor de la ecografía y la TC para localizar el defecto parietal y el contenido herniario.
En todos los casos, la hernia se localizó infraumbilicalmente y por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor. A todos los pacientes se les realizó herniorrafia con o sin prótesis.
La morbilidad, mortalidad y recidiva herniaria fueron nulas.
The authors report 16 cases of Spigelian hernia operated in our Service. Only one patient required an emergency operation with intestinal ressection. In this article, we make a revision of the anatomy about these hernias as well as their forms of presentation.
The various diagnostic procedures utilized in this pathology are explained, emphatizing the importance of ultrasound study and CT scan in localizing the parietal defect and the content of the hernial sac.
In all the cases the hernia was located infraumbilically and below the external oblique muscle. Herniorraphy was performed every case, and there was no morbidity, mortality or recurrence of the hernia.
Introducción
El anatomista y cirujano flamenco Adrian van der Spieghel (1578-1625) describió la línea semilunar, que representa la transición de músculo a aponeurosis en el músculo transverso del abdomen1. Posteriormente, en 1764, Josef T. Klinkosh situó específicamente estas hernias de la pared abdominal anterior en la línea semilunar, denominándolas hernias de la línea de Spiegel2.
Hernia de Spiegel es toda protrusión de un saco herniario o grasa preperitoneal, a través de un defecto en la aponeurosis de Spiegel3. También se denomina hernia ventral lateral espontánea y hernia de la línea semilunar4.
Es una hernia rara, con un porcentaje de incarceración del 21,2%3.
Presentamos una revisión de 16 hernias de Spiegel, diagnosticadas y operadas en nuestro servicio.
Destacamos la necesidad de tener presente este cuadro en los pacientes con dolor atípico en el hemiabdomen inferior y la gran ayuda de la ultrasonografía y la TC en el diagnóstico preoperatorio.
Pacientes y métodos
Durante un período de 12 años (de marzo de 1986 a marzo de 1998) se han intervenido 1.477 hernias de pared abdominal en nuestro servicio. De éstas, 16 (1,08%) eran hernias de Spiegel. Nueve pacientes eran varones y siete mujeres, con una edad media de 60 años y un rango de 19-81 años. La hernia se localizó en el lado izquierdo en 8 casos, en el lado derecho en siete y en uno era bilateral (tabla 1).
Se han examinado los siguientes aspectos:
1. Factores predisponentes: esfuerzos musculares repetidos, multiparidad, obesidad, ascitis, tos crónica, parálisis de los músculos de la pared abdominal, rápida pérdida de peso, diálisis peritoneal e intervenciones abdominales previas.
2. Sintomatología: tumoración, dolor, obstrucción intestinal, suboclusión, etc.
3. Diagnóstico: por exploración física, por técnicas complementarias (radiografía simple de abdomen, enema opaco, ecografía, TC, etc.) o intraoperatoriamente.
4. Tratamiento quirúrgico: urgente o programado, vía de abordaje, hallazgos intraoperatorios (contenido y tamaño del saco, situación de la hernia, etc.). Uso de material protésico.
5. Tipo de hernia: a) profunda (el saco sólo atraviesa las fibras del transverso); b) intraparietal (el saco se sitúa debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor), y c) subcutánea (el saco atraviesa la aponeurosis del oblicuo mayor).
6. Seguimiento: morbilidad, mortalidad y recidiva.
Resultados
Como antecedentes mencionaremos que 7 pacientes habían sido operados de otras hernias (cinco inguinales, dos umbilicales y una laparotómica); dos padecían bronquitis, cinco eran hipertensos, cuatro tenían intervenciones abdominales previas (ooforectomía bilateral, colecistectomía, histerectomía y apendicectomía ipsolateral), obesidad en cuatro casos, multiparidad en tres y rápida pérdida de peso en uno.
El tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas y la intervención quirúrgica, fue inferior al año en 4 casos; entre uno y 3 años en tres, y superior a los 3 años en 9 casos. La sintomatología era de dolor abdominal en 12 pacientes; 14 refe rían tumoración en el cuadrante inferior del abdomen; en 7 casos la tumoración desaparecía con el decúbito; 3 pacientes referían náuseas y vómitos, y se presentó en tres casos incarce ración (dos de forma transitoria), precisando el tercero intervención urgente. En la exploración se encontró tumoración herniaria en 12 casos, dolor a la palpación en 4 pacientes, y en un caso se palpaba el orificio herniario. En 2 pacientes, a la hernia de Spiegel se asociaba otra hernia de la pared abdominal (inguinal ipsolateral en uno y umbilical en otro). El diagnóstico clínico preoperatorio se realizó en 8 casos; en un paciente el diagnóstico de presunción fue de hernia inguinal.
Se realizaron radiografías simples de abdomen, un estudio de tránsito intestinal y dos enemas opacos, sin encontrar alteraciones patológicas. En 2 pacientes se efectuó exploración urológica y en un caso radiografía de caderas, con resultados normales.
La ultrasonografía se utilizó en 7 pacientes, siendo diagnóstica en 4 casos y demostrando la solución de continuidad en la fascia de Spiegel, su tamaño y evidenciando el contenido del saco (fig. 1).
La TC abdominal se aplicó en 2 casos, diagnosticando exactamente la presencia de la hernia, su localización y el contenido herniario (fig. 2).
Nueve pacientes fueron intervenidos bajo anestesia general; seis con anestesia raquídea y uno con local asistida. La cirugía se realizó de forma programada en 15 casos y urgente en uno. La vía de abordaje fue mediante una incisión oblicua en 8 casos, de Mac Burney en cuatro, transversa en dos y pararrectal en otras dos ocasiones, siendo una de ellas el caso urgente con incarceración, encontrándose en su saco colon sigmoides con diverticulitis aguda perforada que precisó sigmoidectomía y colostomía. El tamaño del orificio herniario fue menor de 2 cm en 12 pacientes; entre 2 y 3 cm en 2 casos y de 4 cm en otros dos (fig. 3). El contenido del saco fue intestino delgado en dos ocasiones, sigmoides en una y epiplón en otra. El defecto herniario se reparó en dos planos con material reabsorbible de larga duración, excepto 3 casos en que se utilizó material irreabsorbible; se colocaron 3 prótesis (una de silastic y dos de polipropileno) para reforzar la pared.
En todos los pacientes, la hernia estaba situada infraumbilicalmente y por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor.
La mortalidad fue nula. Las complicaciones en el postoperatorio se limitaron a una crisis hipertensiva y una reagudización de EPOC. El paciente de la colostomía presentó hernia paraestomal a los 4 meses de la intervención; fue intervenido, realizándose extirpación del segmento de colon que incluía la colostomía, anastomosis término-terminal y reparación de la pared en un plano transverso con material reabsorbible de larga duración.
No hemos tenido recidivas en nuestra serie.
Discusión
La hernia de Spiegel es rara, suponiendo menos del 2% de todas las hernias de la pared abdominal5. La revisión de Spangen en 1993 reunió 979 casos. La mayoría de estas hernias se diagnostican en personas mayores5. La edad media es de 51 años2. En nuestra serie, la edad media fue de 60 años. Ocurren con igual frecuencia en varones y mujeres6, como revela nuestra casuística. La incidencia es semejante en ambos lados, siendo ocasionalmente bilateral, hecho que aconteció en uno de nuestros casos. La mayoría de estas hernias están localizadas debajo del ombligo. Las hernias de Spiegel pueden asociarse con otras hernias inguinales o ventrales7. Ambas características se presentaban en nuestra serie.
La línea semilunar tiene una convexidad lateral que se extiende desde el cartílago costal de la novena costilla hasta el tubérculo púbico6. Se denomina aponeurosis de Spiegel a la comprendida entre el borde lateral del músculo recto y la línea semilunar. La mayoría de estas hernias ocurren en la proximidad de la línea semicircular, que señala el punto debajo del cual sólo la fascia del transverso descansa posterior al músculo recto abdominal8. La hernia generalmente se sitúa debajo del músculo oblicuo externo. El saco herniario se extiende lateralmente, entre las diferentes capas musculares de la pared abdominal, y por esta razón se denominan hernias intersticiales o intraparietales9. El orificio herniario generalmente es pequeño, ovalado y de bordes rígidos. El contenido del saco suele ser epiplón mayor, intestino delgado o colon, aunque también se han descrito otros órganos, como vesícula biliar, estómago, divertículo de Meckel, apéndice, apéndice epiploico, ovario, leiomioma uterino, endometriosis en el saco, testículo, vejiga, etc.7. Hay que destacar que uno de nuestros pacientes presentaba colon sigmoides con diverticulitis perforada (hecho no encontrado en la bibliografía revisada) en el interior del saco.
Son factores predisponentes aquellos que producen aumento de la presión intraabdominal, muchos de los cuales estaban presentes en nuestra serie.
Los pacientes suelen presentarse con dolor abdominal inespecífico, que aumenta con los esfuerzos y se alivia con el decúbito. En otras ocasiones están asintomáticos, descubriéndose la hernia al realizar una exploración abdominal o durante una intervención quirúrgica. Los pacientes pueden referir una masa infraumbilical, generalmente pequeña (menor de 5 cm). Menos frecuentemente hay incarceración (21,2%) o estrangulación (8-14%) con obstrucción intestinal10.
Cuando la hernia es grande, la exploración física es más fácil, palpándose una masa reducible y el orificio herniario. En casos de hernia irreducible, es difícil diferenciarla de los tumores de la pared abdominal. En las hernias pequeñas es arduo palpar la tumoración herniaria, por ser ésta intersticial y el paciente generalmente obeso. Examinando al paciente en bipedestación con los músculos tensos se palpa un punto sensible sobre el orificio herniario4. El diagnóstico se facilita si se tiene presente la posibilidad de una hernia de Spiegel en síndromes dolorosos inespecíficos de las fosas ilíacas11. En nuestra serie, 9 casos se diagnosticaron basándose únicamente en la sintomatología y la exploración clínica, a pesar de la dificultad diagnóstica que plantean estas hernias.
La radiografía simple es útil cuando hay obstrucción intestinal o cuando se aprecian imágenes gaseosas de asas intestinales en situación extraabdominal. Los estudios con material de contraste ayudan al diagnóstico si hay intestino en el saco herniario12. Otra exploración radiológica utilizada es la herniografía8.
La ecografía es un procedimiento muy útil para realizar el diagnóstico, revelando el defecto aponeurótico en la vecindad de la línea semilunar, o la presencia de una masa móvil debajo del oblicuo mayor13-16. La exploración con ultrasonidos permite localizar la situación exacta del orificio herniario, facilitando el abordaje quirúrgico. En cuatro de nuestros pacientes la ecografía ratificó la sospecha diagnóstica y precisó la localización de la hernia.
La TC es la modalidad de imagen de elección, ya que permite la observación del defecto aponeurótico, la localización intraparietal del saco y la identificación del contenido herniario, aportando una información más completa que la ultrasonografía17,18. La TC se utilizó en dos de nuestros casos, demostrando opperfectamente la hernia y su contenido.
El diagnóstico diferencial de las hernias de Spiegel debe realizarse con las siguientes lesiones de la pared abdominal: hematomas, tumores desmoides, abscesos, seromas, otras hernias abdominales, metástasis, lipomas, enfermedad de Dercum, miotendinitis, seudohernia, sarcomas, fibromas y hemangiomas14. También deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial estas lesiones intraabdominales: colecistitis, trastornos genitourinarios, apendicitis, obstrucción intestinal, quiste de ovario, embarazo ectópico, tumoración pélvica, implante tumoral peritoneal o epiploico, diverticulitis y tumores de colon19,20.
El tratamiento es quirúrgico y sencillo. Cuando la hernia es palpable se realiza una incisión cutánea sobre la masa, abriendo el oblicuo mayor en la dirección de sus fibras. Se diseca el cuello y se abre el saco, reintegrando su contenido. Posteriormente debe liberarse de grasa el orificio herniario y se cierra el defecto aponeurótico3. En los casos de hernia no palpable es aconsejable la incisión paramediana con disección preperito neal1. Se utiliza refuerzo con prótesis en los defectos grandes, cuando la aponeurosis es atrófica y en las recidivas4. La laparotomía media es útil en las hernias estranguladas, permitiendo tratar el contenido y el defecto herniario20. En los últimos años se han comunicado diagnósticos y reparaciones por vía laparoscópica21.
La recidiva es poco frecuente22. Nuestros pacientes no han presentado recidiva hasta la fecha.
