Sr. Director:
La detección de hipercalcemia en el período de seguimiento postoperatorio de una paciente intervenida por cáncer de mama habitualmente es indicativa de la existencia de metástasis óseas. No obstante, en ocasiones, las concentraciones elevadas de calcio en sangre pueden ser expresión de otros trastornos capaces de llevar al clínico a la confusión1-3.
Presentamos los casos de 2 pacientes en seguimiento tras tratamiento quirúrgico por carcinoma de mama, en las que la aparición de hipercalcemia se relacionó con hiperparatiroidismo primario (HPTp).
Caso 1. Paciente mujer, con antecedentes de cor pulmonale, fibrilación auricular paroxística y tuberculosis residual, que seguía tratamiento antiarrítmico, IECA, antiagregante y antagonista del Ca++. Ante la autopalpación de un nódulo de 2 cm en mama derecha y tras estudio mamográfico y PAAF, se diagnosticó neoplasia en dicha localización, practicándose mastectomía radical modificada, radioterapia y hormonoterapia con tamoxifeno. La histología de la pieza correspondió a carcinoma lobulillar T2N0M0. A los 9 meses presentó nodulación sobre cicatriz de Stewart, que se resecó, con resultado histológico de adenopatía metastásica de probable origen mamario. En los controles postoperatorios se detectó persistencia de calcemias elevadas con oscilaciones entre 11,5 y 12,7 mg/dl, desde el año siguiente a la intervención. La paciente refería afectación del estado general, parestesias, dolores óseos de predominio en el hemitórax derecho-región posterior y cefaleas. Estudios radiológicos y gammagráficos óseos repetidos descartaron afectación metastásica en dicha localización. Las concentraciones de PTH intacta resultaron elevadas: 300 ug/ml. En la ecografía tiroidea se apreció tiroides heterogéneo, con aumento de tamaño del lóbulo izquierdo, posteriormente al cual se halló imagen hipoecoica heterogénea de 1,4 * 0,8 * 2 cm compatible con adenoma de glándula paratiroides. La gammagrafía con 99mTc-MIBI de dicha región puso de manifiesto una imagen compatible con adenoma de paratiroides izquierda. Se realizó paratiroidectomía supero-izquierda, con histología positiva para adenoma de paratiroides. Tras la intervención se regularon las concentraciones séricas, mejorando la clínica, hasta los controles actuales, momento en el que se encuentra asintomática.
Caso 2. Paciente mujer con antecedentes de hipertensión arterial, litiasis renal, fractura de tobillo y de costilla cervical y obesidad. Con motivo de una secreción serohemática por el pezón de la mama izquierda se realizó estudio mamográfico y PAAF, objetivándose un nódulo de 6 cm con características de malignidad, indicándose mastectomía radical modificada y radioterapia. El resultado histológico fue carcinoma ductal infiltrante T1N0M0, englobado en una masa de carcinoma intraductal de 6 cm de diámetro, retroareolar. En el seguimiento posquirúrgico se detectó hipercalcemia con oscilaciones séricas de 10,4 a 11 mg/dl. La paciente refería dolores óseos generalizados de predominio craneal, columna y extremidades. La radiología de columna cervical demostró discopatía uncoartrosis en C5-C6. La RMN señaló esclerosis de C7-D1 sin compresión, osteoporosis de columna lumbar y cadera, con leve inestabilidad de L4-L5. La gammagrafía ósea no evidenció metástasis. En la ecografía abdominal se apreció una imagen sugestiva de hidronefrosis de grado II izquierda, sin causa aparente. La PTH intacta resultó elevada: 71,105 ug/ml. En la ecografía tiroidea se puso de manifiesto un nódulo en el polo inferior de lóbulo derecho, compatible con paratiroides, de 1,9 * 0,77 cm. La gammagrafía tiroidea con 99mTc-MIBI captó mayor actividad en el tercio inferior del lóbulo derecho compatible con adenoma de paratiroides. Se practicó paratiroidectomía inferior derecha, con histología de adenoma. Los controles posquirúrgicos demostraron normalización de las cifras de calcemia y PTH.
La hipercalcemia es la complicación metabólica más frecuente del cáncer de mama y se encuentra altamente relacionada con metástasis osteolíticas ampliamente distribuidas4. Constituye, además, uno de los problemas metabólicos más serios asociados al cáncer, cuya incidencia y características clínicas varían según los diferentes tipos de neoplasia. El carcinoma de mama se considera un ejemplo típico de tumor sólido que produce hipercalcemia a través de destrucción osteolítica localizada, probablemente por productos tumorales secretados a nivel local y diferentes a los del mieloma múltiple o del linfoma. En un estudio realizado en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York, el cáncer de mama aparece como la neoplasia más comúnmente asociada a la hipercalcemia, de manera que de 430 pacientes con hipercalcemia más neoplasia, 225 eran cánceres de mama (es decir, el 52%). La incidencia de hipercalcemia en la población general fue de 1,1%, frente al 3,3% en la población portadora de cáncer de mama5. Por otra parte, varios autores han descrito casos de coexistencia de cáncer de mama e hiperparatiroidismo2,3,6. Deborah et al5 realizaron seguimiento durante 25 años de un elevado número de pacientes, con la intención de clasificar la relación entre ambas enfermedades y valorar si existía mayor frecuencia de hiperparatiroidismo en los pacientes portadores de tumoración mamaria maligna. La prevalencia de hiperparatiroidismo primario en la población con cáncer de mama no fue mayor que en la población total. Se encontró asociación pronóstica de la hipercalcemia con la enfermedad metastásica diseminada procedente de dicha neoplasia. Sin embargo, esto no pareció ocurrir si la hipercalcemia se identificaba en estadios precoces del cáncer de mama (estadios I, II y III) en pacientes con HPTp, careciendo en este caso de valor pronóstico. Cuando se compararon las curvas de supervivencia del carcinoma de mama (estadio II) asociado a HPTp, existió tendencia al incremento de la misma frente a los cánceres de mama con hipercalcemia no ligada a HPT (en igual estadio de la enfermedad). No existe asociación conocida entre valores elevados del turnover mineral óseo y la supervivencia, siendo difícil explicar los resultados anteriores. Finalmente, aquellos pacientes con HPTp que desarrollaron hipercalcemia "tardíamente" tras el diagnóstico del cáncer de mama parecieron estar más relacionados con cánceres ya avanzados y, por tanto, de peor pronóstico.
Por todo lo anterior, es comprensible señalar la necesidad de considerar el hiperparatiroidismo primario en el diagnóstico diferencial de una hipercalcemia encontrada durante el seguimiento tras el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. Por tanto, parece razonable incluir la petición de concentraciones de PTH en los controles analíticos de dichos pacientes, con el fin de diagnosticar precozmente el hiperparatiroidismo primario, que, además, ofrece una satisfactoria respuesta a la terapia realizada en estadios iniciales.
No obstante, se hace preciso insistir en la conveniencia de descartar otras posibles causas de hipercalcemia, como las metástasis osteolíticas del carcinoma de mama, el tratamiento estrogénico y antiestrogénico del tipo del tamoxifeno, los andrógenos progestágenos, tumor secretor de factor PTH-like, etc.4,5,7,8. Al ser, de todas ellas, la existencia de metástasis óseas la que continúa presentando mayor frecuencia tras el tratamiento quirúrgico por carcinoma de mama, no debemos obviar esta posibilidad como primera sospecha.
