Sr. Director:
Los hallazgos radiológicos concordantes con aire libre en la cavidad abdominal generalmente se consideran como una urgencia quirúrgica y se asocian en más del 90% de los casos al diagnóstico de víscera hueca perforada. Sin embargo, en otros casos los hallazgos radiológicos de neumoperitoneo se asocian a otros procesos en general benignos, que no requieren tratamiento quirúrgico.
Tras leer la Nota clínica: Neumoperitoneo espontáneo sin peritonitis, asociado a diverticulosis yeyunal publicada en su Revista por los Dres. A. García Villanueva, P. Carda, L. Cabañas y P. Aljama1, nos gustaría aportar otro caso de neumoperitoneo no quirúrgico.
Presentamos el caso de una mujer de 65 años de edad, con hipertensión arterial como único antecedente de interés, que fue remitida a nuestro hospital por cefalea, vómitos y pérdida súbita de conocimiento mientras mantenía relaciones sexuales con su marido.
En la exploración la paciente se encontraba estuporosa, reactiva a estímulos dolorosos, con hemiparesia izquierda y afasia. La auscultación cardiopulmonar fue normal. El abdomen era blando, depresible, no doloroso, timpánico a la percusión y no se palpaban masas ni megalias.
La analítica de sangre no presentaba alteraciones. La TAC cerebral demostró una hemorragia subaracnoidea que más tarde, mediante arteriografía confirmó la presencia de un aneurisma de la arteria cerebral media. Tanto la radiografía de abdomen como la TAC toracoabdominal demostraron un gran neumoperitoneo y neumomediastino sin otros hallazgos de interés.
Reinterrogando a la familia, referían haberle realizado resucitación cardiopulmonar enérgica hasta la llegada al domicilio del personal de urgencias.
Ante la falta de concordancia entre los hallazgos radiológicos abdominales y la sintomatología de la paciente, se decidió mantener una actitud expectante con tratamiento conservador, evolucionando la enferma favorablemente.
Los hallazgos de gas extraluminal en la radiografía simple de abdomen, desde que Popper lo describiese en 19152, generalmente se asocian a perforación de víscera hueca, pero en casos como éste el hallazgo de neumoperitoneo no indica una urgencia quirúrgica.
En nuestro caso, la resucitación cardiopulmonar pudo ser la causante del neumoperitoneo. Aunque es una causa poco frecuente, se han descrito mecanismos de filtración de gas a través de la pared gástrica hacia la cavidad abdominal, tanto macroscópicos (perforación esofagogástrica) como microscópicos3. Además, la ventilación con presión positiva y el traumatismo torácico resultantes de una reanimación cardiopulmonar enérgica puede provocar un aumento de la presión intrapleural o mediastínica y una posterior comunicación con el peritoneo a través del diafragma o retroperitoneo. El tracto genital femenino, a través del útero y las trompas de falopio, es también en nuestro caso otro posible camino de entrada de aire a la cavidad abdominal, bien por inyección forzada o por simple succión (presión negativa)2-5.
Existen otras muchas causas de neumoperitoneo espontáneo que parecen menos probables en esta enferma (tabla 1)1-6.
Quizá la maniobra más importante para diferenciar los enfermos con un neumoperitoneo no quirúrgico es la realización de una buena historia clínica y una exploración física exhaustiva, apoyando nuestro diagnóstico en otras posibles técnicas de imagen, si la situación del paciente lo permite, para evitar laparotomías innecesarias.
