La obesidad es uno de los factores implicados en la génesis del cáncer colorrectal (CCR); sin embargo, no está claro cuál es el impacto que puede tener en las características anatomopatológicas de estos tumores una vez que se han desarrollado.
El objetivo de este estudio es determinar en nuestros pacientes cómo influye el índice de masa corporal (IMC) en las características histológicas de estos tumores.
Material y métodosEstudio retrospectivo observacional. Se incluyó en el estudio a los pacientes intervenidos electivamente por CCR con intención curativa en el Hospital Universitario de Girona, España, durante los años 1990 a 2001. Se ha realizado un análisis descriptivo y bivariable para evaluar posibles diferencias en función del IMC por lo que respecta a los datos tumorales.
ResultadosSe incluyó en el estudio a 369 pacientes con CCR: 213 pacientes (57,7%) con cáncer de colon y 156 pacientes (42,3%) con cáncer de recto. En el caso de los tumores de colon, los pacientes con IMC mayor de 25kg/m2 tuvieron tumores peor diferenciados (p=0,011), y los de IMC de más de 30kg/m2 tuvieron mayor afectación ganglionar que el resto. Para los tumores de recto, cuanto mayor fue el IMC mayor la afectación ganglionar (p=0,041) y el estadio tumoral TNM (p=0,023).
ConclusionesLos pacientes con mayor IMC tienen mayor afectación ganglionar. En el caso del cáncer de colon son, además, tumores más indiferenciados, y en el caso del cáncer de recto son tumores en estadios más avanzados.
To asses the influence of body mass index on the tumour characteristics of patients subjected to colorectal cancer surgery.
Materials and methodsRetrospective observational study. Patients subjected to curative elective colorectal cancer surgery at Hospital Josep Trueta de Girona (Spain), from 1990 to 2001.
Univariate and bivariate analyses were performed to evaluate differences in tumour characteristics with regard to body mass index.
ResultsA total of 369 patients with colorectal cancer were included into the study, 213 (57.7%) with colon cancer, and 156 (42.3%) with rectal cancer. For colon cancer patients, when the BMI was higher than 25kg/m2, the tumour grade was worst (P=0.011), and when BMI was above 30kg/m2 there were more lymph node metastasis. For rectal tumours, the higher the BMI, the more lymph node metastasis (P=0.041), and higher tumour stage (P=0.023).
ConclusionsPatients with a higher BMI have more lymph node metastasis when submitted to elective colorectal cancer surgery. In the case of colon cancer they also have worst tumour grades, and in the case of rectal cancer, a more advanced tumour stage.
Actualmente, en los países occidentales, la incidencia de obesidad ha alcanzado proporciones de epidemia, y se estima que en Europa más de la mitad de la población de entre 35 y 65 años de edad tiene sobrepeso u obesidad1. En España la tendencia es similar, y en la actualidad la obesidad afecta al 13,2% de los hombres y al 17,5% de las mujeres de entre 25 y 64 años de edad2.
Al igual que ocurre con la obesidad, también se está registrando una mayor incidencia de algunos tipos de cánceres en los países desarrollados, y éste es el caso del cáncer colorrectal (CCR)3,4.
El pronóstico del CCR a largo plazo depende de múltiples factores. Entre ellos, las características anatomopatológicas de los tumores extirpados. Entre esas características destaca el estadio tumoral, que parece ser el principal factor pronóstico a largo plazo5,6.
Si tiene alguna influencia la obesidad sobre el estadio tumoral en el momento del diagnóstico o sobre las características anatomopatológicas de las piezas quirúrgicas, no se ha analizado extensamente en la literatura científica. El objetivo de este estudio es evaluar en nuestros pacientes con CCR cuál es el impacto del índice de masa corporal (IMC) sobre las características anatomopatológicas de la pieza quirúrgica.
Pacientes y métodosSe incluyó en el estudio a los pacientes intervenidos entre enero de 1990 y junio de 2001, en el Hospital Universitario de Girona, a los que se les realizó cirugía electiva con intención curativa por CCR (no existían metástasis en órganos alejados del tumor ni ganglios linfáticos afectados fuera del territorio de drenaje de la lesión tumoral en el momento de la intervención quirúrgica). Se ha excluido del estudio a los pacientes sin peso ni talla registrados preoperatoriamente (n=27) y a los pacientes a los que se incluyó en otros estudios durante el período de tiempo mencionado.
La base de datos del Servicio de Cirugía General y Digestiva recoge de manera prospectiva los datos necesarios para analizar la supervivencia a largo plazo de los pacientes operados por CCR con intención curativa.
Los tumores se han estadificado según la clasificación TNM7, y el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Girona ha realizado el estudio histológico con técnicas convencionales de aislamiento de ganglios linfáticos.
Todas las intervenciones quirúrgicas registradas se realizaron bajo anestesia general; se utilizó como vía de abordaje la laparotomía media suprainfraumbilical y se practicaron resecciones oncológicas con intención curativa.
El IMC se calcula con el peso del paciente expresado en kilogramos y dividido por la talla en metros al cuadrado (IMC=kg/m2). Estos datos se midieron preoperatoriamente, una vez que ingresaba el paciente en la planta de cirugía. Esta variable continua se ha categorizado siguiendo los criterios de la OMS8: peso insuficiente<18,5kg/m2, normopeso: 18,5–24,9kg/m2, preobesidad (sobrepeso según la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad): 25–29,9kg/m2, obesidad >30kg/m2.
Otras variables estudiadas fueron edad, sexo, localización del tumor, técnica quirúrgica empleada, estadio tumoral según la clasificación TNM (I, II, III), tipo histológico de tumor, grado de diferenciación tumoral, tipo de infiltración tumoral, ganglios linfáticos aislados y ganglios linfáticos afectados por neoplasia.
Método estadísticoEstudio retrospectivo observacional. Hemos realizado un análisis univariable global de todos los pacientes con CCR y un análisis univariable individualizado para el cáncer de colon (CC) y para el cáncer de recto (CR).
Como análisis bivariable, se ha analizado la influencia del IMC sobre cada una de las variables descritas utilizando el software para análisis estadístico SPSS 10.0 para Windows. El test de ANOVA se usó para valorar diferencias globales en los distintos grupos y las pruebas a posteriori se realizaron mediante el test de Scheffé. Se consideró significativa una p<0,05. Las posibles diferencias entre grupos para las variables categóricas se han analizado mediante la Chi-cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher. En todos los casos hemos realizado varios análisis a posteriori, comparando 3 grupos de IMC y 2 grupos, en un caso, con el límite en 25kg/m2 y, en otro, en 30kg/m2.
ResultadosAnálisis univariableSe estudió a 369 pacientes que cumplían los criterios de inclusión; los datos epidemiológicos y ponderales se muestran en la tabla 1.
Datos epidemiológicos y ponderales
| CC | CR | CCR | |
| n (%) | 213 (57,7) | 156 (42,3) | 369 (100) |
| Hombresa | 122 (57,3) | 102 (65,4) | 224 (60,7) |
| Mujeresa | 91 (42,7) | 54 (34,6) | 145 (39,3) |
| Edadb | 66,2 (9) | 66,5 (11) | 66,3 (10) |
| 36–87 | 30–86 | 30–87 | |
| Pesob (kg) | 66,9 (12) | 67,3 (13) | 67,1 (13) |
| 39–114 | 4–112 | 39–114 | |
| Tallab (cm) | 161 (9) | 162 (9) | 162 (9) |
| 138–187 | 138–183 | 138–187 | |
| IMCb kg/m2 | 25,6 (4) | 25,4 (5) | 25,5 (4) |
| 18,2–37,1 | 16,9–49,7 | 16,9–49,8 |
CC: cáncer de colon; CCR: cáncer colorrectal; CR: cáncer de recto; IMC: índice de masa corporal.
No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos de IMC por lo que respecta a sexo, edad y antecedentes quirúrgicos, tanto para el CCR como para el CC o el CR.
Siete (1,9%) de los pacientes con CCR tenían peso insuficiente, 182 (49,5%) tenían normopeso, 118 (32,1%) tenían sobrepeso y 61 (16,6%) tenían obesidad.
Datos de los tumores de colonEn la mayoría de los casos, el tipo histológico del tumor fue el adenocarcinoma (93,9%). El 46,9% de los tumores fueron bien diferenciados; el 45,5%, moderadamente diferenciados, y el 3,8%, pobremente diferenciados. En un 0,5% de los casos existía infiltración neural, en un 6,1% inflitración linfática y en un 1,9% ambas. En el 90,6% de los casos no había infiltración. La localización tumoral fue en el colon derecho en 87 casos (40,9%), en el colon izquierdo en 121 casos (56,8%) y 5 pacientes (2,4%) tenían neoplasias dobles o triples. El TNM fue estadio i en 10 (4,7%) pacientes, estadio ii en 125 (58,7%) pacientes y estadio iii en 78 (36,6%) pacientes.
Datos del tumor en el cáncer de rectoEl 95,5% de los tumores estudiados eran adenocarcinomas. Sesenta y seis (43,7%) pacientes tenían tumores bien diferenciados, 81 (53,6%) pacientes tumores moderadamente diferenciados y en 3 (1,99%) pacientes los tumores eran indiferenciados. En el 84,6% de los pacientes hemos encontrado ausencia de infiltración linfática o vascular. En 29 casos (18,6%) eran tumores del recto superior, en 56 casos (35,9%) del recto medio y en 71 casos (45,5%) del recto inferior. El TNM fue estadio i en 5 (3,2%) de los pacientes con CR; 96 pacientes (61,5%) tenían un estadio ii, y 55 pacientes (35,3%) tenían un estadio iii.
Estudio bivariableLa tabla 2 muestra resumidamente los hallazgos más destacables.
Características tumorales en función del índice de masa corporal
| CCR | CC | CR | |
| Tipo histológico | ns | ns | ns |
| Estadio tumoral, TNM | ns | ns | 0,023c |
| Grado de diferenciación tumoral | ns | 0,011a | ns |
| Tipo de infiltración tumoral | ns | ns | ns |
| N.o ganglios estudiados | ns | ns | ns |
| N.o ganglios afectados | ns | 0,043b | 0,041a |
CC: cáncer de colon; CCR: cáncer colorrectal; CR: cáncer de recto; IMC: índice de masa corporal; ns: diferencias estadísticamente no significativas; TNM: tumor neoplasia metástasis.
En nuestra serie, el 4,1% de los pacientes tenían un estadio i, el 59,9% un estadio ii y el 36,0% un estadio iii. La clasificación TNM por grupos de IMC se muestra en la tabla 3.
Por lo que respecta a la localización tumoral, hemos apreciado ciertas diferencias no significativas. Los pacientes obesos tienen mayor incidencia (estadísticamente no significativa) de tumores de colon derecho y los pacientes normopeso, de tumores de colon izquierdo. La proporción de CR es similar entre grupos de IMC.
En el análisis inicial por grupos de IMC no se detectaron diferencias en el grado de diferenciación tumoral.
Al reagrupar a posteriori en 2 grupos de IMC, sí encontramos diferencias significativas, como muestra la figura 1; los pacientes con mayor IMC tenían tumores más indiferenciados.
Ganglios linfáticos
No hubo diferencias significativas entre los grupos de IMC cuando analizamos el número de ganglios examinados y afectados para la serie de CCR. Pero en los análisis a posteriori sí apreciamos mayor afectación ganglionar en el caso del CC a partir de IMC 30kg/m2 (p=0,043) y en el CR a partir de IMC 25kg/m2 (p=0,041). El número medio de ganglios se muestra en la tabla 4.
Índice de masa corporal y número de ganglios en cáncer de colon y cáncer de recto
| Ganglios | Peso insuficiente | Normopeso | Sobrepeso | Obesos | |
| CC | Examinados | 12 (1,4) | 13,6 (10,5) | 12,0 (8,1) | 12,8 (7,1) |
| 11–13 | 1–70 | 1–47 | 1–33 | ||
| Afectados por neoplasia | 1 (1,4) | 1,1 (2,1) | 0,9 (1,6) | 1,2 (2,3) | |
| 0–2 | 0–13 | 0–7 | 0–9 | ||
| CR | Examinados | 12,4 (13,7) | 12,0 (7,8) | 9,7 (6,5) | 12,1 (7,0) |
| 3–35 | 1–49 | 2–30 | 1–32 | ||
| Afectados por neoplasia | 0,2 (0,5) | 1,0 (2,6) | 1,6 (3,1) | 1,6 (2,0) | |
| 0–1 | 0–15 | 0–15 | 0–7 |
media (EE95%).(mín.–máx.).
CC: cáncer de colon; CR: cáncer de recto.
En nuestra serie, como en la literatura médica, el tipo patológico más frecuente es el adenocarcinoma. Entre los pacientes con CC representa el 93,9% de los casos, y entre los pacientes con CR, el 95,5%. De los pacientes con obesidad, el 100% tuvo un adenocarcinoma, ya sea en el grupo del CC o en el del CR, aunque no encontramos diferencias significativas entre grupos de IMC. Posiblemente el hecho de no encontrar otros tipos histológicos en obesos se deba simplemente al número de pacientes estudiados. No hemos encontrado en la literatura médica ninguna referencia que indique que el IMC predisponga hacia algún tipo histológico específico de CCR.
Grado de diferenciaciónCuanto mejor diferenciado es un tumor, más bajo es el índice de reproducción celular en el seno del tumor y, por tanto, mejor es su pronóstico9. Nosotros hemos registrado un 45,9% de tumores bien diferenciados, un 49,2% de tumores moderadamente diferenciados y un 3% de tumores pobremente diferenciados en la serie global de CCR, con datos muy similares cuando analizamos los datos del CC y del CR. Para Papp et al10 los tumores colorrectales presentan los siguientes porcentajes en función de su grado de diferenciación: un 20% de tumores bien diferenciados, un 60% de tumores moderadamente diferenciados y un 20% de tumores pobremente diferenciados. Se trata de datos de pacientes norteamericanos, que en principio no son muy superponibles a los nuestros. Al investigar en nuestro medio, encontramos que Linares Santiago et al11 encuentran porcentajes similares a los nuestros en su serie de la provincia de Sevilla (el 47% de tumores bien diferenciados: el 45,5% de tumores moderadamente diferenciados, y el 7,5% de tumores pobremente diferenciados). Hay que tener en cuenta la dificultad existente para clasificar los tumores en función del grado de diferenciación debido a los distintos tipos de diferenciación existentes dentro del mismo tumor9 y que en la práctica diaria de todos los hospitales el grado de diferenciación es muy subjetivo12.
En un primer análisis no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto a la diferenciación tumoral en los 4 grupos de IMC, pero al evaluar el grado de diferenciación de los pacientes con CC normopeso comparándolos con los pacientes con IMC mayor de 25kg/m2 (sobrepeso y obesos), encontramos que los pacientes con mayor IMC tienen tumores peor diferenciados que los pacientes con normopeso (p=0,011).
Parece que el grado de diferenciación tumoral puede estar influenciado por el grado de inflamación local y factores como la metalotioneína13 (proteína antiapoptótica, antioxidante y con propiedades proliferativas y angiogénicas), que también secreta el adipocito14, así como la leptina. Esta última es una neurohormona sintetizada principalmente también en el tejido adiposo, que desempeña un importante papel en el comportamiento alimentario y el gasto energético de los mamíferos. Esta citoquina también se encuentra presente en otros tejidos distintos del adiposo, como la mucosa del tracto digestivo. Koda et al15 analizan la relación entre leptina y CCR, y encuentran una expresión aumentada de leptina en la mucosa colónica cercana al tumor, lo que indica que durante el proceso de carcinogénesis colorrectal se produce un aumento progresivo en la expresión de leptina local. Cuando se trata de tumores indiferenciados, la concentración de leptina en esos tejidos es menor que cuando son tumores moderadamente diferenciados (p=0,002). Koda et al15 demuestran en su estudio que los niveles locales aumentados de leptina pueden contribuir al crecimiento y la progresión del CCR.
En nuestros pacientes con CR no hemos encontrado asociación entre IMC y grado de diferenciación tumoral. Quizás en el caso del CR, al no existir una relación clara de la obesidad con su génesis16, la leptina y la metalotioneína no desempeñen un papel importante.
Estadio tumoralEntre grupos de IMC no se aprecian diferencias estadísticamente significativas pero, sin duda, sí clínicamente relevantes, como es el hecho de no haber registrado ningún caso de CCR en estadio i entre nuestros pacientes obesos. De este modo, nuestros resultados indican que la obesidad puede influir en el estadio tumoral en el momento del diagnóstico. Pensamos que la obesidad puede ayudar a enmascarar la sintomatología, lo que provoca un retraso diagnóstico que se manifestaría en una disminución de casos en estadio i. En este mismo sentido, Ferrante et al17 publican que los pacientes obesos tienen una probabilidad disminuida un 25% de que se les realice screening por CCR cuando se comparan con los pacientes no obesos (OR: 0,75; IC del 95%: 0,62–0,91).
Ganglios estudiados y ganglios afectadosAunque con los los años el número de ganglios linfáticos que deben incluirse en la pieza quirúrgica se ha mostrado como un factor pronóstico independiente de supervivencia18, aún existe duda y polémica en cuanto a cuál sería el número mínimo necesario de ganglios por estudiar. El número de ganglios linfáticos aislado está en función del método de aislamiento utilizado, y en algún trabajo de CR también se indica que la obesidad puede ser un factor determinante19. La mayoría de los autores y asociaciones de cirujanos recomiendan en la actualidad un mínimo de 12 ganglios aislados en CCR para una correcta estadificación20. En nuestra serie, los pacientes con CC han tenido un número medio de ganglios examinados de 12,9, y un número medio de ganglios afectados de 1. El IMC no se ha mostrado un factor influyente en este sentido por lo que respecta al CCR.
Es relevante en nuestro estudio la asociación significativa que hemos encontrado entre el IMC y el número de ganglios afectados en el CC. Este hecho no se ha manifestado en un primer análisis, pero sí al reagrupar los pacientes con normopeso y sobrepeso y al compararlos con los pacientes obesos. Los obesos tienen también significativamente más afectación ganglionar que los pacientes con IMC<30kg/m2 cuando se trata de CC (p=0,043). Meyerhardt et al también han encontrado datos similares, con mayor afectación ganglionar por neoplasia cuanto mayor es el IMC21. En cuanto al CR, nuestro número medio de ganglios examinados fue de 11,3 y el de los afectados fue 1,3±2,7, sin que se mostraran diferencias entre los distintos grupos de IMC. Görög et al19 clasifican a sus pacientes en IMC<25kg/m2 e IMC >25kg/m2, y aíslan menos ganglios cuando se trata de pacientes obesos con una pieza quirúrgica de menos de 16cm. Nosotros no hemos apreciado diferencias en el número de ganglios aislados, y nuestra media de ganglios aislados es muy superior a la de los citados autores (11,3 versus 6,7), que atribuyen sus hallazgos a tener un número de casos pequeño y al número alto de cirujanos y patólogos implicados en el proceso.
En el caso del CR, parece que los métodos clásicos de identificación de ganglios son difíciles de realizar y menos efectivos que en el CC debido a la características de la grasa del mesorrecto y a la frecuente afectación metastásica de ganglios de tamaño inferior a 5mm, que habitualmente no se aíslan22.
En el CR, como en el CC, no hemos apreciado mayor número de ganglios afectados en el primer análisis, pero pruebas a posteriori, al agrupar pacientes de más de 25kg/m2 de IMC y al compararlos con pacientes con normopeso, sí mostraron diferencias significativas (p=0,041) con mayor afectación ganglionar en los pacientes de más IMC. Los mismos hallazgos obtienen Meyerhardt et al en su serie de CR23.
Así, pues, los pacientes con CCR tienen más afectación ganglionar cuando el IMC es mayor. En el caso del CC son, además, tumores más indiferenciados y en el caso de CR son tumores en estadios más avanzados.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitari de Girona, donde se ha realizado, con nivel de excelencia, todo el proceso asistencial de los pacientes estudiados en el presente trabajo.
A la Dra. María del Mar García Gil por el análisis estadístico de los datos de este trabajo.
A la Sra. Aranzazu Caballero Millán por su colaboración en la recogida de datos de este estudio.
El presente manuscrito se presentó como comunicación oral en la Reunión Nacional de Coloproctología celebrada en Barcelona del 27 al 29 de mayo del 2009.
