Introducción
Desde que Jacobs et al1 describieron la primera colectomía laparoscópica en 1991, la difusión de la técnica ha sido menor de la esperada2.
Durante años, la cirugía laparoscópica colorrectal se ha visto frenada por dos factores principales: por un lado, la dificultad de aprender y realizar una técnica exigente para el cirujano, que precisa de un equipo quirúrgico entrenado y con alto nivel de experiencia tanto en cirugía laparoscópica como en cirugía oncológica colorrectal; por otro lado, la publicación de varias series iniciales con tasas prohibitivas de recidiva neoplásica en los orificios de laparoscopia3,4 aconsejó una moratoria en el uso de esta técnica para el cáncer de colon, a la espera de los resultados a largo plazo de estudios prospectivos y aleatorizados5.
Sin embargo, entre 1995 y 1999, diversos grupos con experiencia importante informaban ya de tasas de recidiva en orificios de alrededor del 1%, similares a las de cirugía abierta6. Un mejor conocimiento del riesgo real del implante metastásico durante la cirugía laparoscópica7 y la publicación de los resultados a largo plazo de estudios prospectivos y aleatorizados bien diseñados han despejado las dudas iniciales y han confirmado las ventajas objetivas de la cirugía laparoscópica, que mantiene los criterios de radicalidad vigentes para cirugía oncológica abierta y obtiene resultado oncológico similar a largo plazo, con nivel de evidencia I8-10.
La implantación generalizada de esta técnica en los centros quirúrgicos dependerá, en gran parte, del valor percibido de sus ventajas objetivas a corto plazo11 y es previsible que cree problemas de logística y de formación de equipos quirúrgicos9,11.
Describimos un modelo de implantación de la técnica ajustado a las características de nuestro servicio y presentamos los resultados obtenidos tras 4 años de desarrollo.
Pacientes y método
En 2002 nuestro servicio contaba con una unidad de cirugía colorrectal (UCCR) que trataba a cerca de 120 pacientes al año con cirugía abierta por afección benigna o maligna de colon y recto. También contaba con una unidad de cirugía laparoscópica (UCL) con experiencia de años en diversos procedimientos de laparoscopia avanzada12.
Aceptado que el volumen de pacientes era suficiente, se decidió un modelo mixto que creara sinergias entre ambas unidades. Los pacientes aceptados para tratamiento quirúrgico por la UCCR que cumplían criterios de cirugía laparoscópica eran incluidos en lista, tras información y consentimiento informado. Se estableció un quirófano fijo con personal de enfermería estable y con experiencia en cirugía laparoscópica (UCL) y un equipo de cirujanos fijo y estable formado por un cirujano de la UCCR y 2 cirujanos de la UCL. El postoperatorio en planta corrió a cargo de la UCL y el seguimiento posterior en consultas, a cargo de la UCCR, según protocolo habitual. Se creó una base de datos de carácter prospectivo, actualizada continuamente.
Desde 2002, se incluyó a los pacientes con enfermedad benigna y desde 2003 se incluyó también a los pacientes con cáncer de colon, excluidos el colon transverso, el ángulo esplénico y el recto por debajo de su unión con sigma. También se excluyeron los tumores T4 según estadificación previa por tomografía computarizada (TC), así como los complicados con obstrucción o perforación y los de tamaño > 8 cm. Fueron contraindicaciones relativas la obesidad mórbida y la cirugía previa abdominal.
Se realizó preparación oral de colon desde la tarde anterior, profilaxis antibiótica y tromboembólica y protección gastroduodenal, según protocolo habitual para cirugía abierta. Se añadió vendaje de extremidades inferiores. Se colocó sonda vesical tras la inducción anestésica.
Técnica sobre colon izquierdo
Posición de Lloyd-Davies, Trendelenburg a 30° y decúbito lateral derecho a 20° sin soportes en los hombros; 2 puertas de 12 mm y 2 de 5 mm. Se practicó sección de articulación mesentérica inferior en la base con endograpadora lineal y grapado de la vena mesentérica inferior junto al borde inferior del páncreas con endoclips. Sección distal del colon-recto con endograpadora lineal. Liberación del ángulo esplénico a la demanda, de manera centrípeta, comenzando por el ligamento gastroesplénico. Incisión de Pfannensteil con protección plástica para extracción de la pieza y anastomosis mecánica circular videoasistida. Comprobación hidroneumática de estanqueidad. Lavado de orificios y vainas con povidona y cierre de orificios de 10mm.
Técnica sobre colon derecho
Posición de Lloyd-Davies y decúbito lateral izquierdo; 2 puertas de 12 mm y 2 de 5 mm. Sección de vasos ileocólicos en la raíz mediante clips o endograpadora lineal y de la rama derecha de los vasos cólicos medios. Extracción del colon derecho en loop por minilaparotomía a la demanda (transversa en vacío derecho o media periumbilical). Resección de la pieza y anastomosis extraabdominal mecánica terminolateral circular. Lavado y cierre igual que en colon izquierdo.
Resultados
Entre enero de 2002 y diciembre de 2005, fueron intervenidos 90 pacientes consecutivos. La media de edad fue de 59,2 (20-88) años y 53 (59%) eran varones. El 60% de los pacientes presentaban comorbilidad reseñable (tabla 1). La distribución por riesgo anestésico ASA fue: 12 de grado I, 49 de grado II y 29 de grado III. Una o más intervenciones abdominales previas estaban presentes en 32 (35,5%) pacientes, destacando los 12 pacientes con técnica de Hartmann previa (tabla 1). La indicación fue por causa benigna en 60 (66%) casos y la distribución de la serie fue de 79 casos en colon izquierdo y 11 en colon derecho. El procedimiento laparoscópico más frecuente fue la sigmoidectomía (67,7%).
En total, 11 (12,2%) pacientes precisaron conversión a cirugía abierta, la mayoría (7 pacientes) durante la reconstrucción de intervención de Hartmann. Excluyendo esta indicación, la tasa de conversión para el resto de la serie (78 pacientes) es del 5,4% (tabla 2). El tiempo medio de intervención fue de 199 (120-340) min y la estancia postoperatoria, de 7,5 (4-57) días.
Respecto a la morbilidad, 17 (18,8%) pacientes presentaron una o más complicaciones (tabla 3). Hubo 3 (3,3%) dehiscencias de anastomosis, que precisaron reintervención para desconexión y colostomía terminal, tras fracaso del tratamiento conservador. Uno de ellos falleció por sepsis (mortalidad, 1,1%). Hubo 3 infecciones de herida y un paciente presentó un absceso en Douglas tras una reconstrucción de Hartmann convertida a cirugía abierta, que se resolvió con drenaje percutáneo y tratamiento antibiótico.
Los problemas hemorrágicos han consistido en 2 hemoperitoneos postoperatorios y 1 hemorragia digestiva, que precisaron transfusión, y un gran hematoma de pared en un paciente convertido a cirugía abierta, que precisó reintervención. Otro paciente precisó conversión por lesión puntiforme de la arteria ilíaca izquierda durante la disección lateral del colon sigmoide.
De los 17 pacientes con morbilidad, 7 (7,7%) precisaron reintervención quirúrgica (tabla 3).
Discusión
El estudio muestra un modelo de implantación de la cirugía laparoscópica de colon en un servicio de cirugía de tamaño medio (15 cirujanos), con distribución de la actividad en unidades funcionales. Los resultados obtenidos a corto plazo son comparables a los de otras series publicadas13-19 y demuestran que la cirugía laparoscópica de colon es segura y reproducible.
Aunque se consideró contraindicación relativa la cirugía abdominal abierta previa, estuvo presente en 32 de nuestros pacientes (tabla 1), destacando los 12 con intervención de Hartmann previa, con grados muy variables de adherencias y de longitud de muñón rectal, lo que llevó a convertir a cirugía abierta a 7 de ellos, bien por ampliación de la herida de colostomía, bien por relaparotomía media (tabla 2). La conversión del resto de la serie (78 pacientes), es de 4 (5,4%) casos, y en total, se convirtió a 11 (12,2%) pacientes.
Nuestra morbilidad (tabla 3) es inferior a la recogida en una revisión sistemática de bibliografía entre 1990 y 200220 y comparable a la obtenida en varios estudios multicéntricos realizados en Estados Unidos y Europa10,17,18. La infección de herida es inferior a la obtenida en algunos de ellos17,18.
En los 3 (3,3%) casos de fuga de anastomosis fracasó el tratamiento conservador, precisando reintervención con desconexión de anastomosis y colostomía. Uno de ellos falleció por sepsis (mortalidad, 1,1%). Otras series laparoscópicas de colon refieren fugas de anastomosis entre el 2,9 y el 3,5% y mortalidad entre el 1 y el 4%16-19.
No hemos detectado infecciones urinarias. Un paciente presentó disfunción de la vía central, con extravasación a la pleura de nutrición parenteral, que se resolvió tras retirarla.
En total, hemos reintervenido a 7 (7,7%) pacientes (tabla 3), cifra superior a la de grupos expertos, aunque comparable al 6,6 y el 7% obtenidos en 2 estudios multicéntricos europeos17,19. Un paciente fue reintervenido por perforación diferida de la cuarta porción duodenal a nivel del ángulo de Treitz, en probable relación con necrosis térmica durante la disección. En el paciente reintervenido por obstrucción intestinal encontramos una seudovolvulación del ángulo esplénico, que había sido liberado previamente de modo parcial, por lo que se produjo un efecto de colgamiento, que se resolvió tras la liberación completa del ángulo.
La estancia postoperatoria media ha sido de 7,5 (4-57) días, con un fuerte desvío a causa de los 3 pacientes con dehiscencia de anastomosis.
Las ventajas de la cirugía laparoscópica de colon sobre la abierta han sido ya demostradas en múltiples estudios con nivel de evidencia I8,10,17, y este punto no ha sido objeto del estudio. Una reciente revisión sistemática de 25 estudios aleatorizados concluye que la cirugía laparoscópica de colon muestra ventajas clínicas relevantes a corto plazo respecto a la cirugía abierta, y destacan la disminución del dolor y el íleo postoperatorios, las menores morbilidad y estancia hospitalaria y la mejor calidad de vida en el primer mes tras la intervención. A cambio, el tiempo de intervención es más largo21.
Por otro lado, parece que el abordaje laparoscópico puede reducir significativamente la incidencia de eventración y obstrucción intestinal diferidas, así como la tasa de reintervención por estas causas22, lo que se debería tener en cuenta al comparar costes sanitarios.
Respecto al cáncer de colon, varios estudios confirman que la técnica laparoscópica consigue igual resultado a largo plazo en recidiva y supervivencia que la cirugía abierta9,10; incluso algunos estudios apuntan datos de posibles ventajas en supervivencia libre de enfermedad en pacientes con estadios avanzados8,23,24. El seguimiento de nuestros pacientes neoplásicos es corto aún, ya que la mitad de ellos fueron intervenidos en el año 2005. Sin embargo, la técnica realizada cumple los criterios oncológicos de radicalidad y la calidad de la pieza quirúrgica cumple con los criterios exigibles de calidad en longitud y número de ganglios (23,4 cm y 10,7 ganglios de media).
Si, como puede esperarse, cerca del 60% de los pacientes con cáncer de colon pueden beneficiarse de esta vía de abordaje25, pueden plantearse problemas de logística hospitalaria y de costes por un lado y problemas de formación quirúrgica del personal por otro. Son necesarios equipos quirúrgicos que reúnan experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y en cirugía oncológica colorrectal.
En nuestra serie, algunos pacientes que cumplían criterios para cirugía laparoscópica fueron derivados a cirugía abierta por preferencia personal del paciente o de su médico. Esto explica, en parte, el número relativamente bajo de pacientes intervenidos por laparoscopia. Sin embargo, el número ha ido en aumento progresivo durante los 4 años del estudio (12, 23, 25 y 30 pacientes, respectivamente). En cuanto al procedimiento más habitual, la sigmoidectomía laparoscópica en el año 2002 supuso el 24,4% del total de las sigmoidectomías del servicio, mientras que en 2005 dicha cifra fue del 36,3%.
Aunque en los estudios multicéntricos COLOR y COST se exigió una experiencia mínima de 20 procedimientos laparoscópicos previos, Schlachta et al26 sitúan la curva de aprendizaje en 30 casos y Tekkis et al27, en 55 casos para el colon derecho y 62 casos para el colon izquierdo, y a partir de ahí aprecian una reducción estable del tiempo quirúrgico, la conversión y la estancia hospitalaria, aunque no de la morbilidad. En nuestra experiencia, la conversión pasó de 7 (15,5%) en los primeros 45 pacientes a 4 (8,8%) en los 45 restantes, y el tiempo de intervención pasó de 223 a 175 min.
Coincidimos con otros26,28 en que las curvas de aprendizaje de diferentes procedimientos laparoscópicos avanzados se funden y acortan entre sí, ya que muchos de los gestos implicados son esencialmente iguales, y creemos que la experiencia laparoscópica previa en adhesiólisis, adrenalectomías, esplenectomías, cirugía de pared abdominal, etc., nos ha sido muy útil, al igual que el entorno de un quirófano ya rodado en laparoscopia.
Cada servicio debería valorar la rentabilidad y la seguridad de implantar dicha técnica en su medio, dependiendo, primero, del volumen anual de intervenciones que asegure el entrenamiento continuado de al menos un equipo quirúrgico, y segundo, de un modelo de implantación que minimice el impacto de la curva de aprendizaje. Parece razonable situar alrededor de 20 procedimientos al año el número mínimo para mantener adiestrado un equipo quirúrgico.
Este modelo de implantación nos ha permitido incorporar la cirugía laparoscópica a los protocolos establecidos previamente para la enfermedad colorrectal en el servicio, practicarla con seguridad para los pacientes y formar cirujanos colorrectales capacitados en cirugía laparoscópica de colon de manera ordenada.
Creemos que en el futuro los laboratorios de formación quirúrgica deben ayudar en gran medida a acortar la curva de aprendizaje sin lastrar el tiempo de quirófano y la conversión.
Correspondencia: Dr. E. Tobalina Aguirrezábal.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital de Galdakao.
Barrio Labeaga. s/n. 48960 Galdakao. Vizcaya. España.
Correo electrónico: etobalin@hgda.osakidetza.net
Manuscrito recibido el 26-5-2006 y aceptado el 15-12-2006.
