La enfermedad diverticular del apéndice es infrecuente, con una incidencia que varía desde 0,004 a 2,1%. Suele presentarse entre la cuarta o quinta década de vida, con ausencia de síntomas gastrointestinales y dolor abdominal insidioso. Los pacientes habitualmente consultan de forma tardía, con el consiguiente aumento de morbimortalidad. El objetivo de este estudio fue determinar las características clínicas de la enfermedad diverticular del apéndice.
MétodosSe realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes operados de apendicectomía en un hospital terciario desde septiembre de 2003 hasta septiembre de 2013.
ResultadosDurante este periodo se realizaron 7.044 apendicectomías, encontrándose 42 casos de enfermedad diverticular del apéndice, que representa una incidencia de 0,59%. De ellos, 27 pacientes fueron de sexo masculino. La edad media fue de 46,6±21 años. El promedio de la estancia hospitalaria fue de 4,5 días. El 46% de los casos presentaban perforación del apéndice. En el 80% de los casos se realizó una prueba de imagen complementaria. La incidencia de neoplasia asociada a enfermedad diverticular fue de 7,1%.
ConclusionesLa enfermedad diverticular del apéndice es un hallazgo incidental. En la fase aguda presenta síntomas indiferenciables de la apendicitis aguda. El tratamiento de elección es la apendicectomía. Presenta una mayor probabilidad de desarrollar neoplasias del apéndice.
Diverticular disease of the appendix is an uncommon condition, with an incidence from 0.004 to 2.1%. It usually occurs between the fourth or fifth decades of life, does not present gastrointestinal symptoms but only insidious abdominal pain. Patients usually delay consultation, leading to increased morbidity and mortality. The aim of this study was to determine the clinical features of diverticular disease of the appendix.
MethodsA retrospective study of all patients undergoing appendectomy in a tertiary hospital between September 2003 and September 2013 was performed.
ResultsDuring this period, 7,044 appendectomies were performed, and 42 cases of diverticular disease of the appendix were found, which represents an incidence of 0.59%. A total of 27 patients were male. The mean age was 46.6±21 years. The average hospital stay was 4.5 days. A perforated appendix was identified in 46% of patients. In 80% of the cases, a complementary imaging test was performed. The incidence of neoplastic disease with diverticulum of the appendix was 7.1%.
ConclusionsDiverticular disease of the appendix is an incidental finding. In its acute phase, it presents as an acute appendicitis. The treatment of choice is appendectomy. It presents a higher risk of developing neoplastic disease of the appendix.
La enfermedad diverticular del apéndice cecal es una entidad poco frecuente, siendo diagnosticada como un hallazgo anatomopatológico en los pacientes intervenidos de apendicectomía1. Tiene una incidencia que varía entre el 0,004 y el 2,1% en las piezas quirúrgicas, clasificándose según sus características histopatológicas en 4 formas diferentes1,2.
La diverticulitis apendicular es habitualmente considerada erróneamente como una variante de la apendicitis aguda, sin embargo existen algunas diferencias tanto en la clínica como en la fisiopatología de ambas enfermedades3. Generalmente Los pacientes se encuentran en la cuarta o quinta décadas de vida y suele presentarse con dolor localizado en la fosa ilíaca derecha, similar a una apendicitis aguda, con la que debe hacerse un diagnóstico diferencial4. Sin embargo, en ocasiones, su presentación clínica es diferente, con ausencia de síntomas gastrointestinales y escaso dolor abdominal, por lo que los pacientes acuden al médico de forma tardía, produciéndose un retraso en establecer el diagnóstico, lo que conlleva un incremento en el riesgo de perforación, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad. No obstante, cerca del 70% de los pacientes con diverticulitis apendicular son intervenidos quirúrgicamente con la impresión diagnóstica de apendicitis aguda5–7.
En el presente estudio se analizan y describen las características clínicas y patológicas de los pacientes afectados de enfermedad diverticular del apéndice cecal durante los últimos 10 años en el hospital 12 de Octubre.
MétodosSe realiza un análisis retrospectivo de todas las apendicectomías realizadas en el hospital 12 de Octubre en el período comprendido entre septiembre de 2003 y septiembre de 2013. En un total de 7.044 piezas examinadas, se encontraron 42 casos de enfermedad diverticular del apéndice.
Se recogen las características clínicas y demográficas (edad, sexo, cifra de leucocitos, pruebas de imágenes complementarias y tiempo de evolución desde el inicio del cuadro hasta la intervención) de los pacientes con enfermedad diverticular del apéndice. Además, se analizan los datos del estudio anatomopatológico de los apéndices cecales con divertículos.
Este estudio se basó en los informes de anatomía patológica existentes. Todas las piezas fueron examinadas por un patólogo.
El análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico SPSS versión 16.0.
ResultadosSe encontraron 42 casos de enfermedad diverticular del apéndice, que representan una incidencia del 0,59%. En nuestro estudio se objetivó que 27 de los pacientes fueron hombres, mientras los 15 restantes fueron mujeres; la edad media fue de 46,6±21,7 años (rango de 9-88 años). En la tabla 1, se muestra la clasificación de la enfermedad diverticular del apéndice y la incidencia observada en nuestra serie. El 66,6% de los casos presentaban inflamación del divertículo; por otro lado, en el 61,9% se observa inflamación del apéndice compatible con apendicitis aguda. La inflamación conjunta del divertículo y el apéndice cecal se objetivó en el 33,3% de los casos.
Clasificación de la enfermedad diverticular del apéndice y su incidencia en este estudio
| Tipo | n (%) | Descripción |
|---|---|---|
| I | 14 (33,3) | Apéndice normal asociado a divertículo inflamado |
| II | 14 (33,3) | Divertículo inflamado asociado a apendicitis |
| III | 12 (28,6) | Apendicitis asociada a divertículo no inflamado |
| IV | 2 (4,8) | Apéndice y divertículo no inflamado (hallazgo incidental) |
En la tabla 2, se muestran las características clínicas y demográficas de los pacientes con enfermedad diverticular del apéndice; además, se puede observar que el 46,2% de los casos presentaba perforación del apéndice. El promedio de la estancia hospitalaria fue de 4,5 días. En el 81% de los casos, se realizó un examen radiológico complementario, entre ellos destacan la ecografía y la tomografía computarizada (TC) en los casos en los que no se tenía un claro diagnóstico.
Características clínicas y demográficas de la enfermedad diverticular del apéndice
| Edad (años) | 46,6 |
| Sexo (H/M) | 27/15 |
| Síntomas (días) | 3,1 |
| Dolor crónico (%) | 14,3 |
| T>38°C (%) | 42,9 |
| Nauseas/vómitos (%) | 45,8 |
| Leucocitos >10.000/ul (%) | 74 |
| Perforación (%) | 46,2 |
| Estancia hospitalaria (días) | 4,5 |
| Pruebas radiológicas complementarias (ecografía/TC) | 34 |
En la tabla 3, se muestran algunas características clínicas, comparándolas entre los diferentes tipos de enfermedad diverticular. Se aprecia que los tipos I y II se presentan con mayor frecuencia, representando el 66,6% de todos los pacientes, además se observa que la edad de presentación fue mayor en el tipo I. La fiebre, la incidencia de perforación del apéndice y la estancia hospitalaria también fueron mayores en el tipo I.
Características clínicas según tipo de enfermedad diverticular
| Tipo I (n=14) | Tipo II (n=14) | Tipo III (n=12) | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 50,3 | 39,9 | 46,5 |
| Cifra de leucocitos (× 1.000/ul) | 13,8 | 14 | 13,5 |
| T>38°C (%) | 9 (21,4) | 5 (11,9) | 3 (7,1) |
| Perforación (%) | 9 (21,4) | 4 (9,5) | 4 (9,5) |
| Estancia hospitalaria (días) | 5,5 | 2,6 | 5,3 |
El tipo IV se presentó en 2 pacientes.
La incidencia de neoplasia asociada a la enfermedad diverticular fue de 7,1% (tabla 4).
DiscusiónLa enfermedad diverticular del apéndice cecal fue descrita en 1893 por Kelynack7. Los divertículos del apéndice se dividen según sus características histopatológicas en congénitos o divertículo verdadero y adquiridos o pseudodivertículos7,8. Los divertículos congénitos generalmente son únicos y se localizan en el borde antimesentérico del apéndice, estos se han asociado a otras enfermedades como la trisomía D 13-15 o síndrome de Patau9. Los divertículos adquiridos carecen de capa muscular propia en la pared, se encuentran con mayor frecuencia en el tercio distal del apéndice, sobre el borde mesentérico y, usualmente, tienen un tamaño pequeño (2-5mm), siendo estos últimos los más prevalentes, por lo tanto no se asocian a los divertículos del colon9,10. En nuestra serie, todos los pacientes presentaron divertículos adquiridos o pseudodivertículos.
En 1989, Lipton et al.11 describieron la clasificación morfológica de la enfermedad diverticular del apéndice cecal. Existen 4 formas diferentes, siendo el tipo I (forma clásica) el más frecuente, con una prevalencia de alrededor del 40-50%12. En nuestro estudio se observa que los tipos I (33,3%) y II (33,3%) se presentaron con mayor frecuencia.
Se han descrito algunos factores de riesgo para el padecimiento de esta enfermedad, como son: edad mayor a 30 años, sexo masculino, antecedente de fibrosis quística y enfermedad de Hirschsprung9. La enfermedad puede presentarse de 2 formas: una aguda, resultante de un proceso inflamatorio similar a una apendicitis aguda, y otra de dolor crónico recurrente3,13. En nuestro estudio el 14,3% de los pacientes presentaron como antecedente dolor abdominal crónico. La principal complicación es la perforación, cuya incidencia puede ser de hasta del 66%, con una mortalidad mayor cuando se compara con la apendicitis aguda. En nuestra serie la perforación se presentó en el 46% de los casos.
El empleo de imágenes diagnósticas como la ecografía y la TC de abdomen son inespecíficas para el diagnóstico de diverticulitis apendicular, aunque son de utilidad para diferenciar de otras causas de dolor abdominal7,13. Lee et al. afirman que la mayoría de casos de diverticulitis apendicular pueden ser diferenciados de apendicitis aguda con la TC, cuando son interpretadas por radiólogos experimentados, al visualizar los divertículos inflamados como una pequeña protrusión quística del apéndice con aumento del contraste IV en la pared del divertículo13,15,16. En nuestro estudio, las pruebas radiológicas complementarias (ecografía y TAC abdominal) se realizaron en el 81% de los pacientes. Llama la atención que todos los diagnósticos radiológicos fueron de apendicitis aguda y en ningún caso se diagnosticó de enfermedad diverticular del apéndice.
Las complicaciones de la enfermedad diverticular del apéndice varían desde el dolor crónico, la inflamación aguda y la perforación, hasta el riesgo de desarrollar neoplasias7. En la tabla 2, llama la atención que la edad y la incidencia de perforación del divertículo inflamado son mayores en la de tipo I que en el resto. El 42% de las neoplasias mucinosas de bajo grado del apéndice se asocian con esta enfermedad, por lo que se recomienda que toda pieza de apendicectomía que presente divertículos sea minuciosamente examinada para excluir enfermedad neoplásica concomitante7,17,18.
Dupre et al. demostraron una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de diverticulosis del apéndice cecal y neoplasias (47,8%), entre las cuales se destacan los tumores carcinoides y los adenomas mucinosos19,10. Por otro lado, hay estudios como el de Stockl et al. que describen un 42% de asociación entre la presencia de proliferación de las células de Schwann a nivel de la mucosa y la presencia de enfermedad diverticular del apéndice20. En nuestra serie, no se describen casos de proliferación de las células de Schwann. Además se observa que la asociación entre diverticulosis del apéndice cecal y neoplasias se presenta en el 7,1%, cifra muy inferior si la comparamos con otros estudios (tabla 2).
El tratamiento de elección de la diverticulitis apendicular es el mismo de la apendicitis: la apendicectomía; la apendicectomía laparoscópica es factible en estos casos. Se recomienda la apendicectomía profiláctica, cuando se encuentran divertículos apendiculares durante una intervención quirúrgica, para prevenir el riesgo de complicaciones posteriores o la coexistencia de neoplasias.
En conclusión, la enfermedad diverticular del apéndice cecal generalmente es un hallazgo incidental. La diverticulitis apendicular se presenta con dolor abdominal en FID, con síntomas indiferenciables en la fase aguda de aquellos de la apendicitis aguda.
El tratamiento de elección es la apendicectomía. Por otro lado, se recomienda la apendicectomía profiláctica en todo paciente en quien se identifique como hallazgo intraoperatorio un divertículo apendicular, debido al mayor riesgo de complicaciones que existe en estos casos, como la perforación y la mortalidad asociada. Además existe el riesgo elevado de desarrollar pseudomixoma peritonei en algunos pacientes con divertículos apendiculares, al presentar una mayor incidencia de tumores mucinosos del apéndice.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
