La infección de la herida quirúrgica en cirugía colorrectal presenta una incidencia de hasta el 26%. En su desarrollo intervienen factores del propio enfermo y perioperatorios. La administración correcta del antibiótico, la normotermia y la hiperoxigenación representan una tríada de común aplicación. El objetivo fue valorar la incidencia de infección de la herida quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía colorrectal a los que se aplicó un protocolo preventivo de infección quirúrgica; como segundo objetivo se relacionó la infección quirúrgica con factores perioperatorios.
Material y métodosSe realizó un estudio observacional incluyendo a 100 pacientes de cirugía colorrectal electiva. Se recogieron datos demográficos, datos relacionados con el intraoperatorio y el postoperatorio. Se definió la infección de la herida quirúrgica según los criterios del Centers for Disease Control and Prevention Hospital Infection.
ResultadosLa mediana de edad fue de 68 años (rango 25-88), el 65% eran hombres, el 59% eran ASA 3-4, el cumplimiento del protocolo se realizó en más del 80% en los distintos apartados y se realizó acceso laparoscópico en el 31%. La incidencia de la infección de la herida quirúrgica superficial y profunda fue del 25%. Los pacientes con infección presentaron una mayor prevalencia de diabetes (48 vs 24%), de transfusión (56 vs 28%), de íleo paralítico (48 vs 18,7%) y de absceso intraabdominal (16 vs 3%). El analisis multivariante relacionó la hemoglobina y la glucemia preoperatorias, y la duración de la cirugía con la infección incisional.
ConclusionesEl protocolo de prevención no influyó en la incidencia de infección de la herida quirúrgica.
Surgical wound infection in colorectal surgery has incidence rate of up to 26%. Peri-operative factors and those of the patients themselves play a part in these infections. The correct administration of the antibiotic, a normal temperature, and hyperoxygenation are a commonly applied triad. The primary aim of the study was to evaluate the incidence of surgical wound infection in patients subjective to colorectal surgery where a surgical infection prevention protocol was applied. The second objective was the relationship between surgical infection and peri-operative factors.
Material and methodsAn observational study was conducted on 100 patients who had undergone elective colorectal surgery. Demographic data and related surgical and post-surgical data were recorded. A surgical wound infection was defined using the criteria of Disease Control and Prevention Hospital Infection Centres
ResultsThe median age of the patients was 68 years (range 25-88), 65% were male, and 59% were ASA 3-4. There was more than 80% compliance to the protocol in its different sections. There was laparoscopic access in 31% of the cases. The incidence of superficial and deep surgical wound infection was 25%. The patients with an infection had a higher prevalence of diabetes (48% vs 24%), transfusion (56% vs 28%), paralytic ileum (48% vs 18.7%), and intra-abdominal abscess (16% vs 3%). The multivariate analysis associated, preoperative haemoglobin and blood glucose, and the duration of the surgery, with incisional infection.
ConclusionsThe prevention protocol did not have an impact on the incidence of surgical wound infection.
La infección de la herida quirúrgica representa alrededor del 16% del total de las infecciones nosocomiales1. En la cirugía colorrectal, dependiendo de las series estudiadas se pueden observar cifras de infección de la herida quirúrgica de hasta el 26% de los pacientes operados2.
En el desarrollo de la infección de la herida quirúrgica intervienen factores dependientes del propio enfermo y de su patología actual, del acto quirúrgico, y factores perioperatorios tales como la profilaxis antibiótica, la hipotermia, la hiperoxia, la fluidoterapia y la hiperglucemia perioperatorias, en los que el equipo anestesiólogo-cirujano interviene de manera directa3.
La profilaxis antibiótica es una intervención establecida en la prevención de la infección de la herida quirúrgica. La primera dosis de antibiótico debe ser administrada en los 60min previos a la incisión, de modo que se hayan conseguido niveles terapéuticos en sangre y en tejidos previamente al inicio de la contaminación. Se debe elegir el antibiótico en función del tipo de intervención y no prolongar la profilaxis más allá de las primeras 24h después de la intervención.4
En general, la prevención de la hipotermia, la hiperoxia y la optimización de la fluidoterapia deberían producir una menor incidencia de infección nosocomial y facilitar la recuperación acelerada del paciente sometido a cirugía colorrectal5. Consecuentemente, se recomienda de manera generalizada la aplicación de estas medidas preventivas en todos los protocolos de actuación perioperatoria en cirugía de colon, aunque no se ha demostrado una clara evidencia de ellas y en algunos estudios se han observado resultados dispares6–8.
El objetivo principal de nuestro estudio fue valorar de manera prospectiva la incidencia de infección de la herida quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva, en los que se ha aplicado un protocolo basado en la administración de la antibioticoterapia profiláctica previa a la cirugía, la normotermia y la hiperoxigenación perioperatorias. Como objetivo secundario se valoró la relación de la infección con los factores perioperatorios y las complicaciones postoperatorias.
MetodologíaSe realizó un estudio observacional y prospectivo donde se recogieron datos de 100 pacientes consecutivos sometidos a cirugía colorrectal electiva, durante el periodo de enero a junio de 2010 y se llevó a cabo seguimiento durante los 30 días posteriores a la intervención quirúrgica, cumpliendo la normativa de protección de datos. Los criterios de inclusión fueron pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad diverticular y neoplásica sometidos a resección colorrectal. Los criterios de exclusión fueron pacientes sometidos a cirugía colorrectal en los que no se realizó resección de intestino grueso (colostomía, derivaciones paliativas).
Se efectuó preparación intestinal mecánica preoperatoria solo en los pacientes a los que se les iba a realizar una cirugía de recto con ileostomía de protección utilizando Fosfosoda®, o como alternativa, Casenglicol® en caso de antecedentes de enfermedades cardiorrespiratoria o insuficiencia renal. Los pacientes con cirugía de colon no recibieron ninguna preparación preoperatoria.
Las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por un equipo de cirujanos especializados en cirugía colorrectal, en el mismo quirófano y por el mismo equipo de enfermería.
Se aplicó a todos los pacientes el protocolo anestésico para cirugía colorrectal que fue realizado por un equipo de anestesiólogos experimentados en el manejo del paciente sometido a cirugía colorrectal. Se realizaron las intervenciones bajo anestesia general balanceada. En el protocolo se incluyeron las siguientes intervenciones: profilaxis antibiótica con ceftriaxona y metronidazol en la inducción anestésica, mantenimiento de la normotermia mediante la inyección de aire caliente en las zonas corporales no expuestas a la cirugía (Warm Touch®Mallincrodt) y el calentamiento de fluidos (Hotline fluid warmer®), hiperoxia intraoperatoria con la administración de una fracción inspratoria de oxígeno superior al 80% e hiperoxia en postoperatorio inmediato mediante mascarilla de alta concentración de oxígeno durante al menos 2h. Se retiró la sonda gástrica al final del procedimiento. El control analgésico se realizó mediante analgesia multimodal compuesta por paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos y bomba de PCA de morfina.
La variable principal del estudio fue la presencia de infección de la herida quirúrgica (superficial y profunda). Se definió infección de la herida quirúrgica según los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection9, aplicados por el cirujano responsable:
- 1.
Infección superficial de la herida quirúrgica, cuando ocurre dentro de los 30 días después de la cirugía, que compromete únicamente la piel y tejidos blandos subcutáneos de la incisión y como mínimo presenta una de las siguientes condiciones: drenaje purulento, con o sin confirmación microbiológica por la incisión superficial; aislamiento del microorganismo en un fluido o tejido; y la presencia de uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor, inflamación, eritema, calor o que el cirujano haya abierto deliberadamente la herida quirúrgica.
- 2.
Infección profunda de la herida quirúrgica, cuando ocurre en los 30 días después de la cirugía si no existe un implante y hasta un año después si hay un implante relacionado con la cirugía. La infección envuelve tejidos blandos profundos (fascia y músculo) y presenta como mínimo una de las siguientes condiciones: drenaje purulento de esta zona sin que comprometa infecciones de órgano y espacio del sitio operatorio; dehiscencia de suturas profundas espontáneas o deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38°C), dolor localizado, irritabilidad a la palpación, o absceso u otra evidencia de infección que afecte la incisión profunda al examen directo, durante una reintervención, por histopatología o examen radiológico.
Se recogieron los siguientes datos: demográficos, antecedentes patológicos (hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica y accidente vasculocerebral), enfermedad actual (neoplasia, neoplasia con metástasis o enfermedad no neoplásica), clasificación de la American Society of Anaesthesiology (ASA). Datos referentes al periodo quirúrgico y postoperatorio inmediato. Acceso quirúrgico, presencia o no de ostomía, tipo de resección colorrectal, aplicación de hiperoxia, administración de la correcta profilaxis antibiótica, mantenimiento de la normotermia, necesidad de transfusiones y destino postoperatorio.
Se registraron las complicaciones relacionadas directamente con la intervención y las complicaciones respiratorias, cardiológicas, renales y neurológicas.
Además se realizó registro de datos analíticos en plasma como la glucemia y hemoglobina tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio inmediato en las primeras 24h.
La valoración de la morbilidad y el cumplimiento del protocolo fue realizada por un observador que no formaba parte del equipo quirúrgico ni anestésico relacionados con la cirugía colorrectal.
Los datos se analizaron con el programa estadístico PASW Statistics 18. Los resultados se presentan como media y desviación estándar y porcentajes, excepto en aquellas variables de mayor variabilidad que se presentan como mediana y percentiles 25-75. Se calcularon porcentajes de los diferentes datos analizados y se aplicaron los tests paramétricos de la t de Student para variables independientes cuantitativas y la Chi cuadrado o test exacto de Fischer para la valoración de asociaciones de variables cualitativas. La asociación entre las diferentes variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias se realizó mediante análisis multivariante. Se consideraron variables preoperatorias de riesgo de infección aquellas que obtuvieron un valor de p inferior a 0,25 en el analisis univariante, se incluyeron en la primera selección las variables relacionadas con el cumplimiento del protocolo y los valores de la hemoglobina y de la glucemia plasmática en el analisis del modelo de regresión lineal múltiple por etapas.
ResultadosSe incluyeron un total de 100 pacientes, la mediana de edad fue de 68 años (rango 25-88), 65% eran hombres; 91 pacientes fueron diagnosticados de enfermedad neoplásica (16 de ellos con metástasis) y 9 pacientes de enfemedad colorrectal no neoplásica; el 31% de la cirugía se realizó vía laparoscópica.
El 75% de los pacienes requirieron el ingreso en la unidad de reanimación. La estancia hospitalaria mediana fue de 13 días (8-21;7; percentil 25-75), fueron transfundidos el 35% de los pacientes, solo un 10% de las transfusiones fueron en el intraoperatorio, y precisaron reintervención el 10% de los pacientes. Se observó una incidencia total de infección superficial y profunda de la herida quirúrgica del 33% en los pacientes no neoplasicos y del 24% en los neoplasicos. La mortalidad global fue del 4%.
En la tabla 1 se muestran las diferencias en cuanto a datos demográficos, intraoperatorios, postoperatorios, complicaciones y datos analíticos más relevantes entre el grupo de pacientes con infección de la herida quirúrgica respecto a los que no la presentaron. Se observaron diferencias significativas en la prevalencia de diabetes (48 vs 24%), el porcentaje de pacientes transfundidos (56 vs 28%), la presencia de íleo paralítico (48 vs 18,7%), en el diagnóstico de absceso intrabdominal (16 vs 3%) y en los días de ingreso hospitalario (24±12 vs 13±9). Por el contrario, ni el cumplimiento del protocolo ni la técnica quirúrgica resultaron determinantes.
Datos de los pacientes intervenidos de cirugía colorrectal electiva con infección de la herida quirúrgica y los que no presentan infección de la herida quirúrgica
| Infección de herida quirúrgica (n= 25) | Sin infección de herida quirúrgica (n=75) | Valor de p | |
| Datos preoperatorios | |||
| Edad (años) | 69,5±10,4 | 66,95±12,8 | 0,34 |
| Sexo | 0,47 | ||
| Hombres | 18 (72%) | 47 (62,7%) | |
| Mujeres | 7 (28%) | 28 (37,3%) | |
| IMC (kg/m2) | 27,3±5 | 26,6±4,4 | 0,55 |
| Antecedentes patológicos | |||
| Hipertensión arterial | 17 (68%) | 38 (50%) | 0,16 |
| Diabetes mellitus | 12 (48%) | 18 (24%) | 0,04 |
| Dislipidemia | 13 (52%) | 27 (36%) | 0,16 |
| Cardiopatía isquémica | 6 (25%) | 8 (10,7%) | 0,1 |
| EPOC | 4 (16%) | 9 (12%) | 0,73 |
| Insuficiencia renal crónica | 1 (4%) | 5 (6,7%) | 1 |
| Accidente vasculocerebral | 2 (8%) | 6 (8%) | 1 |
| ASA | 0,7 | ||
| II | 7 (28%) | 34 (45,3%) | |
| III | 18 (72%) | 39 (52%) | |
| IV | 0 | 2 (2,5%) | |
| Datos analíticos | |||
| Hemoglobina pre-IQ (g/dl) | 11,8±1,8 | 12,4±2 | 0,16 |
| Glucemia pre-IQ (mmol/l) | 6,9±1, | 6,2±1,7 | 0,06 |
| Cumplimiento del protocolo | |||
| Profilaxis antibiótica | 25 (100%) | 74 (98,7%) | 0,75 |
| Hiperoxia intraoperatoria | 21 (84%) | 61 (81,3%) | 0,53 |
| Normotermia | 23 (92%) | 64 (85,3%) | 0,39 |
| Hiperoxia postoperatoria | 25 (100%) | 74 (98,7%) | 0,56 |
| Características de la cirugía | |||
| Acceso quirúrgico | 0,21 | ||
| Laparotomía | 20 (80%) | 50 (66,7%) | |
| Laparoscopia | 5 (20%) | 25 (33,3%) | |
| Técnica quirúrgica | 0,53 | ||
| Hemicolectomía derecha | 8 (32%) | 17 (22,7%) | |
| Hemicolectomía izquierda | 3 (12%) | 24 (32%) | |
| Resección anterior baja | 6 (24%) | 22 (29,3%) | |
| Amputación abdomino-perineal | 2 (8%) | 0 | |
| Colectomía subtotal | 4 (16%) | 2 (2,7%) | |
| Otras | 2 (8%) | 10 (13%) | |
| Ostomía | 0,92 | ||
| Colostomía | 3 (12%) | 4 (5,3%) | |
| Ileostomía | 5 (20%) | 24 (32%) | |
| Sin ostomía | 17 (68%) | 47 (73,4%) | |
| Duración de la IQ (h) | 4,67±1,7 | 4,2±1,.4 | 0,1 |
| Ingreso en reanimación | 22 (88%) | 53 (70,7%) | 0,6 |
| Complicaciones postoperatorias | |||
| Infecciones | |||
| Catéter | 1 (4%) | 3 (4%) | 1 |
| Urinaria | 2 (8%) | 5 (6,7%) | 0,82 |
| Absceso intrabdominal | 4 (16%) | 2 (2,7%) | 0,03 |
| Sangrado | 4 (16%) | 5 (6,7%) | 0,16 |
| Evisceración | 1 (4%) | 1 (1,3%) | 0,42 |
| Dehiscencia de sutura | 3 (12%) | 6 (8%) | 0,06 |
| Isquemia-ostomía | 0 | 1 (1,3%) | 0,56 |
| Íleo paralítico | 12 (48%) | 14 (18%) | 0,04 |
| Respiratorias | 4 (16%) | 7 (9,3%) | 0,35 |
| Cardiológicas | 2 (8%) | 7 (9,3%) | 0,84 |
| Renales | 3 (12%) | 3 (4%) | 0,14 |
| Estancia hospitalaria (días) | 24,3±12,6 | 13,3±9 | <0,01 |
ASA: American Society Anesthesiology score; IMC: índice de masa corporal; IQ: intervención quirúrgica.
Los resultados se expresan en n (%) o media±desviación estándar.
Se aplica el test de la t de student para comparar medias y χ2 de Pearson para comparar proporciones.
En el análisis multivariante se relacionó la infección de la herida quirúrgica con los niveles de hemoglobina y de la glucemia preoperatorias, y con la duración de la cirugía. La infección de la herida quirúrgica se la relacionó con el diagnóstico de absceso intrabdominal y con el íleo paralítico.
DiscusiónLa incidencia global de infección de la herida quirúrgica en nuestra serie de pacientes fue del 25%, en el rango alto de las incidencias comunicadas en la literatura2. Los criterios de definición estrictos de infección y la observación prospectiva explican en parte las diferencias con series anteriores retrospectivas o de registros de más de un centro, y se aproximan a las series propectivas en pacientes no seleccionados10. También se prodría atribuir la alta incidencia de infección a la complejidad de los pacientes: de edad avanzada, en un 72% de los pacientes con infección fueron clasificados de riesgo ASA 3, y el 88% de los pacientes que presentaron en el postoperatorio infección de la herida quirúrgica requirireron el ingreso en la unidad de reanimación.
La infección de la herida quirúrgica se acompañó de una aplicación del protocolo de antibioticoterapia del 100% y del cumplimiento del protocolo anestésico de prevención muy alto: la hiperoxia en más del 80% de los pacientes y la normotermia en más del 85% de los pacientes.
En concepto, la hipotermia favorece la vasoconstricción disminuyendo el aporte de oxígeno a los tejidos, lo que influye en el funcionamiento del sistema inmune. La hipotermia en el paciente quirúrgico se ha relaciona con un incremento de días de hospitalización, una mayor necesidad de transfusiones sanguíneas y más complicaciones cardiológicas. Mantener la normotermia intraoperatoriamente es una medida que favorece todos los mecanismos de recuperación fisiológica en el postoperatorio11 y contribuye a disminuir la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía colorrectal12.
La incidencia de infección de la herida quirúrgica se reduce cuando se realiza la intervención quirúrgica con hiperoxia (FiO2≥80%) y se mantiene la hiperoxia en las primeras horas del postoperatorio. Esta reducción podría ser debida al aumento de la actividad bactericida de los neutrófilos que depende de la producción de radicales superóxido en estas células a partir de oxígeno molecular13. Por el contrario, existen estudios en los que la aplicación de hiperoxia no modifica la incidencia de la infección de la herida quirúrgica14.
En nuestra serie, se aplicó el protocolo preventivo de manera amplia (tabla 1), sin diferencias entre los pacientes infectados o no, señalando que las medidas preventivas más comunes y simples se muestran limitadas en la prevención de la infección quirúrgica. A pesar de que los resultados obtenidos en la aplicación de las recomendaciones de prevencion de la infección son dispares, debido en parte al bajo cumplimiento incluso cuando se crean comités a tal fin, se deben continuar los esfuerzos para que tales medidas se integren en la práctica establecida15–19.
En nuestra serie, la distribución de la cirugía y la técnica quirúrgica fue similar en ambos grupos, con y sin infección, aunque el número de pacientes de la muesttra no permite extraer conclusiones respecto a las potenciales ventajas de la laparoscopia. Hemos observado una asociación de diabetes con la infección de la herida quirúrgica. La hiperglucemia representa un factor de mal pronóstico quirúrgico con repercusión sobre el sistema cardiovascular, el sistema inmunológico y la homeostasis, favoreciendo un aumento de la susceptibilidad a la inflamación, a la infección y al fallo multiorgánico. En pacientes sometidos a cirugía cardiaca, tanto diabéticos como no diabéticos, se ha demostrado que un mejor control de los niveles de glucemia en el postoperatorio inmediato reduce la incidencia de infección de la esternotomía20. Hay indicios de que esta relación también se da en cirugía colorrectal, pero faltan estudios concluyentes21.
El íleo en el postoperatorio es un factor negativo y su prevención se consigue con la movilización precoz y evitar el consumo de opioides. Por ello, se deberían ofrecer alternativas analgésicas, tales como la analgesia epidural22, la infusión continua de anestésico local a nivel de la herida quirúrgica23, o el bloqueo TAP con anestésico local bilateral en punción única24. Aunque estas medidas deberían ser confirmadas por estudios controlados.
En nuestra serie, los pacientes con infección de la herida quirúrgica presentaron una incidencia de transfusión significativamente superior a los no infectados. La transfusión de hemoderivados en pacientes quirúrgicos se relaciona con alteraciones inmunitarias que provocan un incremento de la mortalidad y de las infecciones en el postoperatorio25. La optimización de la anemia prequirúrgica al tratarse de pacientes oncológicos, en los que la cirugía no se debe demorar, precisa una organización compleja. Aún así, se ha demostrado que su implantación en el preoperatorio es posible, aunque su efecto sobre la transfusión operatoria es limitado26.
La cirugía colorrectal presenta una incidencia de infección de la herida quirúrgica en la cirugia electiva en el rango alto, probablemente relacionada con la edad, la alta complejidad de los pacientes intervenidos y la estancia preoperatoria27,28. En un reciente estudio multicéntrico (que incluyó a nuestro grupo) en cirugía electiva de recto29, se ha relacionado la infección de herida quirúrgica con el abordaje por laparotomía y el estadiaje tumoral. De manera similar, recientemente se ha asociado la infección de la herida con la obesidad, el riesgo anestésico, la contaminación de la herida y el abordaje por laparotomía30. Ninguno de estos estudios ha valorado la aplicación de un protocolo anestésico basado en el mantenimiento de la normotermia y en la hiperoxigenación. Las medidas protectoras de la infección como la antibioticoterapia, la normotermia y la hiperoxia, aunque necesarias no son suficientes, por ello se deben implantar medidas adicionales como la mejoría de la hemoglobina en el preoperatorio para reducir la tasa de transfusión y la prevención del íleo postoperatorio evitando la analgesia basada en opioides. Dado que existe una relación significativa entre la infección de la herida quirúrgica y la diabetes, se debería explorar en un estudio controlado las ventajas del control metabólico de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal y su relación con la infección.
Concluimos que la antibioticoterapia, la normotermia y la hiperoxia, aunque necesarias no son medidas suficientes para prevenir la infeccion incisional quirúrgica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Parte de la información de este manuscrito fue presentada en el 24th ESICM Annual Congress organizado en Berlín del 1 al 5 de octubre de 2011.
