Introducción
La cirugía del hiperparatiroidismo primario (HPTP) durante décadas se ha fundamentado en la exploración cervical bilateral, con identificación de todas las glándulas paratiroides y los 2 nervios laríngeos recurrentes sin apenas estudios de localización preoperatoria, que se reservaba para las reintervenciones1,2.
Esta estrategia ha obtenido unos resultados excelentes, con tasas de curación de más del 95% y de morbilidad menor del 1%3,4.
En los últimos 15 años, los avances tecnológicos en métodos de imagen y técnicas de laboratorio han propiciado una reflexión: si la gran mayoría de los HPTP se deben a adenomas únicos, al menos en teoría debería ser posible plantear tratamientos menos agresivos que el abordaje clásico5.
Otros factores de carácter económico (intento de reducción de costes6) o estético han influido también.
Facilitado el diagnóstico de HPTP por la determinación de la calcemia por los autoanalizadores y posteriormente por la de paratirina intacta, las técnicas de imagen, especialmente la gammagrafía y la ultrasonografía, han posibilitado el diagnóstico de localización en el HPTP.
Faltaba la confirmación en directo de que la cirugía había sido efectiva. En 1994 se obtuvo los primeros resultados clínicos del uso intraoperatorio de la determinación rápida de paratirina7, que generaron cierta expectación sobre las posibilidades de esta técnica en cuanto a fiabilidad y utilidad como complemento de procedimientos quirúrgicos menos agresivos.
Para muchos autores, la deteminación PTHRIO es, en combinación con los procedimientos de localización, uno de los pilares sobre los que asientan los procedimientos denominados "cirugía mínimamente invasiva"8-13, por utilizar incisiones de menor tamaño, exploraciones unilaterales14 o técnicas anestésicas locorregionales, acceso videoasistido12,15,16 o radioguiado17, cirugía sin ingreso18 o por una asociación de varios de estos factores19,20, todo lo cual ha obligado a definir qué se entiende por "mínimamente invasivo"21.
A pesar de las publicaciones que avalan la importancia de esta determinación11,22, hay dudas sobre su fiabilidad23, la interpretación de los resultados24,25, las interferencias con medicamentos26, el coste2,18 e incluso el descenso de las tasas de curación de la enfermedad27.
Actualmente hay investigadores que abogan por cambiar el estándar clásico de la cirugía del HPTP por la utilización de esta determinación como pieza clave en la estrategia quirúrgica28.
Nuestro objetivo ha sido analizar si en nuestro medio, un hospital general de 450 camas, con un promedio de 4,4 intervenciones quirúrgicas anuales por HPTP y una media de 60 cirugías tiroideas anuales, incorporar la PTHRIO ha significado un cambio positivo cuantificable en el abordaje quirúrgico del HPTP.
Material y método
Se ha llevado a cabo un estudio observacional, analítico, de tipo cohorte histórica. La población de base ha sido el área sanitaria correspondiente al Hospital do Meixoeiro de Vigo (Pontevedra Sur). La población de estudio la han constituido todos los pacientes intervenidos por HPTP en dicho hospital entre los años 1990 y 2004. Se ha excluido a los pacientes con HPTP no intervenidos quirúrgicamente y a los hiperparatiroidismos no primarios.
El diagnóstico de localización del tejido paratiroideo anómalo se efectuó mediante ecografía, gammagrafía, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). El rendimiento diagnóstico de las pruebas fue del 48,27% con la ecografía (28 aciertos de 58 procedimientos), el 84,48% con la gammagrafía con tetrofosmina, MIBI o talio (49 aciertos de 58 casos) y el 41,66% con TC (5 de 12). La suma de 2 pruebas de imagen (ecografía + gammagrafía) tuvo un rendimiento diagnóstico del 92% (46 de 50 casos). Hubo que utilizar 3 pruebas en 7 casos y 4 pruebas en 2. En 9 casos la gammagrafía no detectó tejido paratiroideo hiperfuncionante, que correspondieron a 7 adenomas y 2 hiperplasias. En 4 casos el único método diagnóstico fue la gammagrafía paratiroidea.
Para la recogida y el análisis de datos, se construyó una base de datos específica en File Maker Pro 5.0 con todas las variables de interés. Toda la estadística descriptiva se calculó de modo automático en la base de datos.
Se ha establecido 2 grupos para compararlos entre sí: el primer grupo (NOPTHRIO) lo constituyen las 28 intervenciones en las que no se aplicó la determinación PTHRIO y el segundo grupo (SIPTHRIO) lo constituyen las 39 intervenciones en las que se aplicó la PTHRIO.
Las 67 intervenciones quirúrgicas se efectuaron en un total de 63 pacientes.
Los 3 miembros de plantilla que desde el año 2001 constituyen la unidad de cirugía endocrina han intervenido al 71,6% de estos casos.
Todos los pacientes fueron intervenidos con anestesia general, en programa de cirugía con ingreso y a través de una clásica incisión cervical media de Kocher.
La recogida de muestras para la PTHRIO se efectuó canalizando una vena periférica antecubital o en el dorso del pie. El método de análisis fue un inmunoanálisis electroquimioluminiscente (ECLIA). La duración total del ensayo en el analizador ELECSYS 2010 Roche® es de 18 min. Los valores de referencia son: < 75 pg/ml.
Se obtuvieron 4 muestras de sangre por paciente: una primera basal tras la inducción anestésica y antes de la incisión quirúrgica, una segunda muestra a los 5 min de la exéresis de la pieza quirúrgica sospechosa de ser tejido paratiroideo patológico, una tercera muestra a los 10 min de dicha exéresis y, de no haber descendido los valores de PTHRIO como era esperable, una cuarta determinación a los 20 min de la escisión. En los casos en que se decidió continuar la intervención, se consideró como basal la última muestra obtenida antes de dicha continuación. Se consideró test positivo un descenso de la cifra de PTHRIO ≥ 50% de la basal (preincisional), estuviera o no en rango de normalidad, y se consideró test negativo el descenso < 50% o la ausencia de descenso29.
El diagnóstico histopatológico postoperatorio en las 67 intervenciones quirúrgicas fue de adenoma único en 55 casos (82,08%), adenoma doble en 3 (4,47%), hiperplasia en 5 (7,46%), y carcinoma en 4 (5,97%) 4 casos correspondientes a 3 pacientes, en 3 de ellos asociado a adenoma (4,47%).
Hubo 4 reintervenciones: 1 por recurrencia (MEN 1), 1 por recidiva ganglionar de carcinoma y 2 por persistencia (adenoma doble y adenoma no encontrado en la primera intervención). Hubo 4 persistencias: 2 reintervenidas y curadas, 1 en estudio y otra pérdida para el seguimiento.
El seguimiento de los pacientes al alta ha variado entre 6 y 132 meses, y se siguió a 32 (47,7%) de ellos por más de 24 meses en las consultas externas del hospital, por el servicio de cirugía o el de endocrinología. En la actualidad, 61 pacientes permanecen normocalcémicos (el 96,82% de los pacientes); un paciente presenta persistencia del HPTP tras reintervención por recurrencia (MEN 1), actualmente en estudio, y otro paciente con persistencia por sospecha fundamentada de adenoma mediastínico se ha perdido para el seguimiento por cambio de lugar de residencia. Ha habido 3 muertes durante el seguimiento por causas no relacionadas.
Las variables dependientes comparadas entre ambos grupos para investigar posibles diferencias relacionadas con la determinación de PTHRIO han sido las variables cuantitativas: a) duración de la intervención quirúrgica (minutos "de piel a piel"), b) número de glándulas paratiroides identificadas peroperatoriamente; c) número de glándulas paratiroides biopsiadas, y d) estancia postoperatoria media (días); asimismo las variables cualitativas: a) unilateralidad de la exploración; b) porcentaje de curación; c) porcentaje de persistencia, y d) porcentaje de recurrencia del HPTP.
Para determinar la homogeneidad de los grupos y minimizar el sesgo de selección se evaluó si las variables cualitativas: sexo, % de pacientes asintomáticos, grado de ASA y % de cirugía tiroidea asociada (tabla 1), así como las variables cuantitativas: edad, creatinina, calcemia, nivel de PTH y fosfatasa alcalina preoperatorios (tabla 2) eran similares en ambos grupos.
Un sesgo inevitable en este tipo de estudio es el aprendizaje acumulado, pues prácticamente la totalidad de los casos sin PTHRIO corresponde al primer período del estudio, y desde que el hospital dispuso de la tecnología adecuada (febrero de 2000), se ha incluido la determinación en las intervenciones de la gran mayoría de los pacientes (39 de 43 pacientes, es decir el 90,7% de ellos).
Para las pruebas de contraste de hipótesis, cuando fue oportuno, se utilizó el programa Epidat 3.0 de la Dirección Xeral de Saúde Pública de la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia.
En las variables cuantitativas se calculó el intervalo de confianza para la diferencia de medias y se contrastó las hipótesis por la distribución en la prueba de la t de Student para muestras independientes extraídas de poblaciones con distribución normal.
Se aplicó la prueba de contraste de hipótesis para varianzas iguales y diferentes en las poblaciones, eligiendo la más adecuada a los datos mediante un contraste sobre la igualdad de las varianzas basado en la distribución F.
En el caso de las variables cualitativas se calculó el estadístico Z y se construyó un intervalo de confianza para la diferencia de proporciones; además se aplicó la prueba de la χ2 de Pearson con la corrección de Yates y la prueba exacta de Fisher (se trata de muestras pequeñas) para las tablas de 2 × 2.
Resultados
Los 2 grupos han resultado comparables, y no se apreció diferencias significativas en cuanto a sexo, porcentaje de pacientes asintomáticos, ASA, edad y concentraciones de creatinina y paratirina preoperatorias; las diferencias significativas encontradas en las variables calcemia, fosfatasa alcalina y cirugía tiroidea asociada se relacionan muy probablemente con el hecho de tratarse de pacientes con mayor tiempo de evolución de su enfermedad en un área endémica de bocio como la nuestra (tablas 1 y 2).
De las variables dependientes postoperatorias que se estudió, hemos obtenido los siguientes resultados.
Variables cuantitativas. En el grupo SIPTHRIO se redujo significativamente el tiempo quirúrgico, pasando de 178,8 ± 57,5 a 144,7 ± 62 min (p = 0,025). También se redujo el número de glándulas visualizadas, de 2,8 ± 1,3 a 1,9 ± 0,9 (p = 0,002), y especialmente el número de las que se tuvo que biopsiar, de 2,2 ± 1,4 a 1,5 ± 0,9 (p = 0,025) (tabla 3).
Variables cualitativas. La mayor significación se obtiene con el carácter de unilateralidad en el grupo SIPTHRIO (el 69,23 frente al 14,28%). Todo ello adquiere importancia al comprobar que en los porcentajes de curación, persistencia y recurrencia no hay diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 4).
Los resultados de la validación del test de PTHRIO se detallan en la tabla 5. Destacan la especificidad y el valor predictivo positivo, que en nuestro medio han sido del 100%, con una certeza total del 97%.
En los 3 verdaderos negativos en que se prosiguió la intervención, se localizó tejido paratiroideo anómalo cuya exéresis posibilitó la positivación del test y la curación de la enfermedad. En los 2 casos de verdadero negativo en que el cirujano no lo tuvo en consideración, el HPTP persistió. Fueron un adenoma mediastínico y un síndrome de Men 1 ya intervenido previamente, con recidiva del HPTP.
El falso negativo correspondió a la exéresis de un adenoma paratiroideo en un paciente al que se practicó en el mismo acto quirúrgico tiroparatiroidectomía contralateral por carcinoma paratiroideo, con test verdadero positivo tras dicha exéresis.
Discusión
Dado que un cirujano endocrino experto cura más del 95% de los HPTP2, los beneficios de la PTHRIO han de ser otros: disminuir el tiempo quirúrgico9,10,30,31, el riesgo de lesión recurrente6 o el tiempo de ingreso6,8,18; ofertar cirugía ambulatoria8-10,18,30, disminuir costes8,32,33 o la necesidad de biopsias operatorias33,34, diagnosticar tejido sospechoso sin histopatología29,33, cirugía dirigida10,22, lateralización de la intervención22,30,35, uso de anestesia local o locorregional8, aumentar el éxito en las reintervenciones36,37, acortar la incisión, mejorar el bienestar del paciente8, aumentar la confianza del cirujano34,38 o servir de apoyo en casos de experiencia limitada34.
Los inconvenientes aducidos sobre la aplicación de la PTHRIO se han referido a la interpretación del procedimiento y los diversos criterios empleados23-25,35,38-42 que dificultan comparar resultados, el número de falsos positivos y falsos negativos de las diversas series43, la dificultad para interpretar la enfermedad multiglandular, asunto sobre el que no hay acuerdo10,33,43-46, las interferencias de los resultados en algunas enfermedades47 y con algunos medicamentos26,48, el precio excesivo con escaso "valor añadido"2,49,50 y el deterioro que la exploración dirigida puede suponer para el riguroso entrenamiento de la siguiente generación de cirujanos endocrinos2.
Desde que es aplicable en clínica la determinación de paratirina mediante técnicas de quimioluminiscencia en la pasada década de los noventa51, la duración del procesado de muestras ha disminuido. Actualmente el margen está entre 5 y 20 min9,29,33. Además se ha abaratado todo el proceso. Todo ello ha popularizado su empleo, especialmente en el mayoritario grupo de pacientes con sospecha de adenoma único. Se ha descrito su utilidad para minimizar la agresión quirúrgica, o anestésica, el coste o el tiempo de ingreso y otros parámetros. Irvin III33 en 1993 estableció los criterios más ampliamente aceptados para considerar la positividad de la PTHRIO: descenso de la cifra de paratirina ≥ 50% de la mayor de las cifras basales (preincisional o preescisional) a los 10 min de la exéresis del tejido paratiroideo anómalo. Otros autores han propuesto otros criterios. Nosotros no hemos determinado la PTHRIO preescisional (incluida en el denominado "criterio de Miami"), pero parece razonable hacerlo y así lo hemos propuesto en nuestro actual protocolo. Algunos han advertido de los errores que han tenido al utilizar esta técnica43 o de las interferencias que pueden artefactar los resultados. En muchos foros lo que se discute es la unificación de criterios para conseguir, con el mínimo coste, la mínima estancia y la mínima cicatriz, los mismos resultados del abordaje clásico25. Algunos autores proponen abiertamente cambiar el estándar de abordaje quirúrgico del HPTP28,31,33, mientras que para otros esta menor agresividad ha supuesto un mayor porcentaje de fracasos quirúrgicos27,34,44. Otro problema que ha aflorado ha sido la misma interpretación que el cirujano hace de los hallazgos operatorios46,52, se discute incluso sobre la definición de multiglandularidad o uniglandularidad según se emplee criterios macroscópicos o funcionales9,28,42,52, lo cual conlleva cambios apreciables en la estrategia quirúrgica y en la interpretación de los hallazgos, y actualmente se da la circunstancia de que los partidarios de estrategias "opuestas" obtienen malos resultados cuando siguen los criterios defendidos por sus colegas "rivales"28,42, y la frecuencia relativa de enfermedad multiglandular en el HPTP varía tanto en dichos grupos, entre un 3 y un 30%2,28,33,42,53, lo que dificulta la aplicación de sus protocolos en otras latitudes. En nuestra serie las frecuencias relativas se asemejan a las de los grupos que utilizan un abordaje dirigido28,33,41. La cuestión que aún no tiene respuesta es si los pacientes pueden tener glándulas morfológicamente aumentadas que no sean hiperfuncionantes y cuál será la historia natural de las glándulas paratiroideas aumentadas de tamaño que no se reseque durante una paratiroidectomía dirigida9.
En nuestro caso, la PTHRIO ha logrado unos porcentajes de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y certeza general excelentes, similares a los publicados por otros autores28,30,33,41,54-56.
Es cierto que todo lo que necesita un paciente con HPTP es tener al lado un cirujano con experiencia en ese campo y que algunos autores definen experiencia como intervenir más de 10 hiperparatiroidismos por año2,57. Nosotros, como otros muchos, creemos que la experiencia en cirugía tiroidea es el mejor taller de aprendizaje para la práctica de la cirugía paratiroidea.
En nuestro medio es cierta la hipótesis que planteamos al principio: la determinación PTHRIO ha mejorado el abordaje quirúrgico y abierto expectativas en términos de reducción del impacto quirúrgico y mejora del rendimiento de los quirófanos. Por lo tanto, hemos incluido dicha determinación en el protocolo de actuación quirúrgica del HPTP en nuestro hospital.
Correspondencia: Dr. J.M. Nuño Vázquez-Garza.
Benito Corbal, 38, 4.o. 36001 Pontevedra. España.
Correo electrónico: jomanuvaga@hotmail.com
Manuscrito recibido el 15-2-2006 y aceptado el 19-6-2006.
