Introducción. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la situación actual de la formación en cirugía cardiovascular en nuestro país y comprobar si ésta se ajustaba al programa oficial según lo estipulado por la Comisión Nacional de Cirugía Cardiovascular.
Material y métodos. Se elaboró un cuestionario con diferentes apartados que incluían datos demográficos y sobre la actividad asistencial e investigadora, así como una evaluación global de la formación recibida. Dicho cuestionario fue enviado a todos los centros que contaban con residentes hasta 1997, debiendo ser contestado por el residente de quinto año o, en su defecto, por el de cuarto año.
Resultados. De los 18 cuestionarios enviados se recibieron 12 contestaciones (66,7%). La edad media de nuestros residentes era 28,4 ± 0,4 años. La relación varón/mujer era 8,5:1 y el 80,7% permanecían solteros. La distribución de las rotaciones se ajustaba de forma global al programa oficial con una media de 42 meses en cirugía cardíaca de adultos. La duración media de la rotación en cirugía vascular era 11,7 ± 5 meses y sólo 4 centros de los 18 encuestados tenían establecida una rotación en otro hospital con una duración media de 1,5 ± 0,7 meses. El número medio de horas de trabajo diarias era 10,1 ± 0,6, con un promedio de 7,6 ± 0,5 guardias de presencia física al mes. El número medio de intervenciones en cirugía cardíaca y cirugía vascular mayor como primer cirujano fue 76,7 ± 14 y 37,5 ± 13, respectivamente, al final de la residencia. La evaluación por parte del propio residente sobre la formación global, asistencial e investigadora, sobre una escala de 1 a 10 fue de 7,2 ± 0,4, 7,8 ± 0,43 y 3,9 ± 1,1, respectivamente.
Conclusiones. La formación de la especialidad en España consigue unos niveles aceptables según la opinión de los propios residentes, detectándose deficiencias importantes en investigación y en la formación en cirugía vascular.
Introduction. The aim of this report was to evaluate the current status of training in cardiovascular surgery and to assess the extent to which it complied with the official guidelines issued by the Spanish National Board of Cardiovascular Surgery.
Material and methods. A questionnaire was prepared based on different aspects of cardiovascular surgery training, including data on demographics, patient care and research, as well as an overall self-assessment of the training received at the completion of a five-year residency. The questionnaire was sent to all the centers with accredited cardiovascular surgery training programs in 1997. In the absence of fifth-year residents, those in their fourth year were surveyed.
Results. Of the 18 questionnaires distributed, 12 (66.7%) were completed and returned to the coordinating center by the senior residents. The mean age of graduating cardiovascular surgery residents was 28.4 ± 0.4 years. The male-to-female ratio was 8.5:1, and 80.7% were single. In general, the distribution of rotation periods fulfilled the requirements of the official Spanish program, with an average of 42 months in adult cardiac surgery. The mean duration of rotation in vascular surgery was 11.7 ± 5 months, and only 4 of the 18 centers had established a rotation period in another hospital, with a mean duration of 1.5 ± 0.7 months. The mean number of working hours per day was 10.1 ± 0.6 and each resident was assigned an average of 7.6 ± 0.5 weekend and night duties a month. By the end of their residency, each had performed as operating surgeon, under the direct supervision of the attending surgeon, in 76.7 ± 14 and 37.5 ± 13 major cardiac and vascular surgical procedures, respectively. On a scale of 1 to 10, the residents rated their overall training, surgical activity and research with scores of 7.2 ± 0.4, 7.8 ± 0.43 and 3.9 ± 1.1 points, respectively.
Conclusions. Senior cardiovascular surgery residents consider their level of training to be acceptable, except in the areas of research and vascular surgery.
Introducción
Desde la instauración del sistema de formación del médico interno-residente (MIR) de forma definitiva y generalizada en nuestro país desde 1977, numerosos profesionales han sido formados en este programa de especialización que, sin duda, ha conseguido excelentes resultados. Sin embargo, el control y evaluación de la formación impartida ha sido irregular y han sido escasos los cambios introducidos desde entonces.
A través de esta encuesta se pretende conocer la situación real de la formación en cirugía cardiovascular en España y si se corresponde con el programa oficial elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad1. Por otra parte, se aporta la autoevaluación de los propios residentes sobre los distintos aspectos de la formación recibida. En conjunto debe permitir, mediante una actitud crítica, detectar posibles deficiencias y reafirmar las demostradas virtudes del método actual de entrenamiento.
Material y métodos
Cuestionario
Para la evaluación del sistema actual de formación en cirugía cardiovascular se elaboró un cuestionario compuesto por 5 apartados, con un total de 28 preguntas, que incluían datos demográficos, distribución de las diferentes rotaciones, actividad asistencial e investigadora y un último apartado de autoevaluación sobre la formación recibida (anexo 1).
Rotaciones
La distribución de las rotaciones se cuantificó en meses. Se contabilizaron de forma separada aquellas rotaciones que pudieran coincidir en el tiempo, por lo cual la suma global no tenía por qué aproximarse a 60 meses.
Actividad asistencial
Para la valoración de la actividad asistencial se tuvo en cuenta el número de horas de trabajo al día, el número de guardias de presencia física al mes y la actividad quirúrgica al final de la residencia. Ésta se dividió en los siguientes apartados:
1. Cirugía cardíaca cerrada 1.1. Primer cirujano 1.2. Ayudante
2. Cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC) 2.1. Primer cirujano 2.2. Ayudante
3. Cirugía vascular 3.1. Primer cirujano 3.2. Ayudante
La cirugía cardíaca cerrada incluía implantación de marcapasos y desfibriladores, cirugía del pericardio e infantil, entre otras. La cirugía vascular incluía cirugía mayor como aneurismas de aorta abdominal y otra cirugía arterial directa de derivación y la cirugía vascular menor, cirugía de acceso vascular para hemodiálisis, embolectomías, etc.
Actividad investigadora
La actividad en investigación fue evaluada teniendo en cuenta el número de publicaciones y comunicaciones a congresos, así como la participación en algún programa de cirugía experimental o la elaboración de la tesis doctoral.
Autoevaluación
Por último se incluía la autoevaluación del programa de formación al cual se pertenecía mediante una escala de 1 a 10 que calificaba la formación global, asistencial e investigadora.
Dicho cuestionario fue enviado a los 18 servicios del país que contaban con residentes en 1997 (de un total de 24 servicios con docencia acreditada), debiendo ser contestado por el residente de quinto año o, en su defecto, por el de año más avanzado. El cuestionario debía ser contestado de forma anónima. Se realizó un estudio estadístico descriptivo que reflejaba los valores obtenidos para variables continuas mediante la media ± error estándar. Las variables nominales fueron expresadas en porcentaje.
Resultados
Se enviaron 18 cuestionarios, recibiéndose contestación por parte de 12 residentes (66,7%). En la tabla 1 se exponen los datos demográficos. La media de residentes por servicio era de 2,6 ± 0,4, con una edad media de 28,4 ± 0,5 años (rango, 24-35). La edad media del residente de último año era de 29,6 ± 0,4 años. La relación varón/mujer fue 8,5:1. El 80,7% permanecían solteros en el momento de contestar la encuesta.
Rotaciones
La distribución de las rotaciones se exponen en la tabla 2. Se observó una mayor duración de la rotación en cirugía cardíaca de adultos, con una media de 42 ± 2,8 meses. Cabe destacar la alta media obtenida en el apartado cuidados intensivos/reanimación, con una media de 17 ± 7 meses, dato que puede estar sobrestimado respecto a la globalidad ya que en 4 servicios el residente mantenía relación directa con la unidad de cuidados intensivos durante toda la residencia, elevándose, por tanto, la media. La duración de la rotación en cirugía vascular fue de 11,7 ± 5 meses, teniendo en cuenta que en 3 servicios se realizaba este tipo de cirugía durante toda la residencia al tratarse de servicios de cirugía cardiovascular con cartera completa. Como dato llamativo destaca la corta duración de la rotación externa, con una media de 1,5 ± 0,7 meses, rotación que sólo se contemplaba en 4 centros.
Actividad asistencial
La actividad asistencial se encuentra recogida en la tabla 3. El número medio de horas de trabajo diarias fue de 10,1 ± 0,6, mientras que la media mensual de guardias de presencia física fue de 7,6 ± 0,5. La media de intervenciones bajo CEC como ayudante fue de 725 ± 108 y como primer cirujano de 76,7 ± 14. La media de intervenciones de cirugía cardíaca cerrada como primer cirujano fue de 168 ± 26,7. Por último, el número de intervenciones como primer cirujano en cirugía vascular mayor y menor fue de 37,51 ± 13 y 138 ± 73, respectivamente. Las intervenciones como primer cirujano se realizaron bajo supervisión directa del cirujano responsable del caso.
Actividad investigadora
Los resultados en actividad investigadora se resumen en 3,9 ± 1 publicaciones en revistas nacionales e internacionales y en 7,3 ± 2,5 comunicaciones a congresos nacionales e internacionales, respectivamente. En 4 servicios (33,3%) los residentes participaban en algún programa de cirugía experimental, mientras que en sólo dos (16,7%) era común tener presentada la tesis doctoral al final de la residencia.
Autoevaluación
Por último, la encuesta concluía con una evaluación por parte de los residentes acerca de la formación recibida, para lo que se utilizó una escala de 1 a 10. En la figura 1 se observa la puntuación media para cada apartado, que fue de 7,2 para la formación global, de 7,8 para la formación quirúrgica y asistencial y de 3,9 para la formación en investigación.
Discusión
Como es bien conocido, el sistema MIR es la vía oficial de formación en nuestra especialidad. El número de plazas convocadas por año ha sufrido una tendencia a la baja de forma progresiva, como puede observarse en la figura 2, pasando de 14 plazas convocadas en 1993 a siete en 1997. Hasta 1994, el número de especialistas colegiados y activos en nuestro país era de 234 y la tasa de especialistas por 100.000 habitantes de 0,65, dato que se aleja de la tasa bruta de Inglaterra (0,75/100.000 en 1991) y los EE.UU. (0,9/100.000 en 1994)2-4. Estos datos podrían llevar a concluir que faltan especialistas en España, si bien la situación real es diferente, como se desprende del informe del Grupo de Asesoría Técnica (GAT)2 y del Registro de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular3, en los que se señala un exceso de especialistas si se tiene en cuenta el número de intervenciones bajo CEC realizadas por millón de habitantes (331/millón en España, frente a la media europea de 484/millón).
Desde la instauración del sistema MIR en 1977 (con anterioridad a esa fecha se realizó de forma temporal en centros piloto) hasta que en 1996 se publicó la tercera edición de la Guía de Formación de Especialistas1 que ampliaba y completaba las ediciones anteriores de 1979 y 1986, no se disponía de un patrón orientativo y completo sobre los objetivos y requisitos mínimos para el entrenamiento en las distintas especialidades. En el sistema MIR se evalúa al aspirante mediante un examen con preguntas de respuesta múltiple, representando el expediente académico un 20% de la nota final. La Guía de Formación de Especialistas establece el campo de acción de la especialidad, los objetivos generales de la formación y unos contenidos específicos tanto teóricos como prácticos. Así, en cirugía cardiovascular, un residente de segundo año en el tercer nivel debería dominar la preparación del paciente para la CEC, y al final de la residencia se recomienda haber realizado 100 intervenciones cardiovasculares como primer cirujano (50 bajo CEC y el resto de otros tipos) y 500 como ayudante. Por otra parte, se especifica el tipo y duración de las distintas rotaciones (tabla 4).
Los datos demográficos de nuestro estudio demuestran una edad media de los residentes en España de 28,4 años, siendo la del residente de último año de 29,6, edad inferior a la observada en los EE.UU., donde la edad media del residente de último año de cirugía cardiotorácica era 34 años según el estudio de Wilcox et al5 elaborado en 1993. El mismo estudio destaca cómo los residentes empleaban una media de 8,6 años en llegar a ser especialistas desde que terminaban sus estudios de medicina. Es cierto que el sistema en los EE.UU. difiere bastante del nuestro, contemplando un año de internado tras finalizar la carrera, 4 o 5 años en cirugía general y 2 o 3 años, según la institución, en cirugía cardiotorácica. En la Unión Europea existe una muy importante variabilidad entre los diferentes países miembros sin que haya, por el momento, unificación de criterios en lo relativo a la formación6.
En el estudio de Wilcox et al5 se destaca la duración posiblemente excesiva de la rotación en cirugía general, con poca dedicación específica a la actividad en cirugía cardiotorácica (sólo un 4% de las intervenciones realizadas por el residente estaban relacionadas con la especialidad). Por otra parte, el sistema canadiense7, tras una etapa de entrenamiento en cirugía general, separa la formación entre cirugía cardíaca y torácica con una duración de 6 años, aunque tras un período adicional de capacitación específica de 18 meses se puede obtener la acreditación en ambas especialidades. Nuestro sistema emplea 5 años en total, con 12 meses dedicados a cirugía general según el programa actual, que se realizan cuando el residente acaba de comenzar su período de formación. Es probable que la situación ideal fuese una posición intermedia entre nuestro sistema y el de los EE.UU.
Según los datos obtenidos en nuestro estudio, nuestros residentes están en el hospital una media de 10 h al día dedicados a la asistencia, realizando una media de 7,6 guardias de presencia física al mes, lo que les deja poco tiempo para la investigación. La duración media de las rotaciones se ajusta al programa de la Guía de Formación de Especialistas1. Así pues, la duración media de la rotación en cirugía cardiovascular en esta encuesta fue de 42 meses, con una moda de 48 meses, de acuerdo a lo que contempla el programa oficial. Cabe destacar que en 4 servicios los residentes tenían relación directa con la unidad de cuidados intensivos durante toda la residencia, lo que elevó la media a 17,7 meses. Creemos que, aunque esta actividad representa una sobrecarga para el residente, constituye un apartado básico en su formación integral, como han resaltado otros autores8.
Se encontró heterogeneidad en la formación en cirugía vascular y en cirugía torácica. El tiempo medio de rotación en cirugía vascular fue 11,7 meses y en 3 servicios era una actividad integrada dentro de la rotación de cirugía cardiovascular, mientras que en otros servicios duraba sólo 3 meses. Probablemente sea necesario insistir en que la formación en cirugía vascular constituye un apartado importante en la formación de la especialidad. Según el estudio de Barnes y Ernst9, en el que se preguntaba a los directores de los programas de cirugía vascular en los EE.UU. acerca de la duración idónea de la rotación, ésta se establecía en un año.
Por último, cabe destacar el escaso tiempo dedicado a visitar otros servicios del país o del extranjero. Sólo en 4 centros se contemplaba esta situación, con un tiempo medio de rotación de 1,4 meses. La mayoría de residentes no conoce más que el servicio en que se forman y la exposición a otras escuelas enriquecería, sin duda, su formación.
Los resultados obtenidos en la actividad quirúrgica del residente fueron favorables (tabla 3), demostrando que el residente en España realiza cada vez más actividad quirúrgica bajo supervisión directa, alejándose de la situación existente en épocas anteriores. La media de intervenciones bajo CEC como primer cirujano al final de la residencia fue de 76,7, lo cual cumple con creces los objetivos de la Guía de la Especialidad1, que recomienda 50 intervenciones en cirugía cardíaca y 50 en cirugía vascular mayor. En los EE.UU., según el American Board of Thoracic Surgery se establecen un mínimo de 55 intervenciones de cirugía cardíaca de adultos bajo CEC y 25 interven ciones en cardiopatías congénitas, siendo 10 de ellas de tipo abierto. Según el estudio de Wilcox et al5, la media de intervenciones realizadas por el residente de cirugía cardiotorácica al final de la residencia en los EE.UU. era de 396 (rango, 117-891), de las cuales dos tercios eran procedimientos de cirugía cardíaca. De estos 396, un 40% eran procedimientos de cirugía coronaria, un 11% cirugía de las cardiopatías congénitas, y un 16% cirugía valvular y trasplante intratorácico. Un 33% eran intervenciones de cirugía torácica. Por otra parte, los resultados del Hospital Chapel Hill de la Universidad de Carolina del Norte8 demuestran que el residente termina su residencia con una media de 123 intervenciones bajo CEC.
Quizá la asignatura pendiente de nuestro sistema sea todavía la formación en investigación ya que, salvo en contados casos, pocos son los residentes que tienen posibilidad de participar en un programa de cirugía experimental y, en general, no se contempla un período de dedicación exclusiva a la investigación, situación que difiere de la de otros países. El programa de Chapel Hill8 en cirugía cardiotorácica dedica el primer año a investigación, alternando 2 días a la semana con la práctica clínica. Otro estudio5 señala que el 53% de los residentes en los EE.UU. pasaban al menos 3 meses de la residencia dedicados únicamente a la investigación. Otros autores han señalado la importancia de este apartado en la formación del cirujano10.
El último apartado de la encuesta (fig. 2) contemplaba la evaluación, por parte de los propios residentes, de la formación recibida. En términos generales, la valoración ha sido positiva, con una nota de 7,2 para la formación global, 7,8 para la formación quirúrgica y asistencial y 3,9 en la actividad investigadora. Otros estudios reflejan resultados muy variados, desde un resultado positivo hasta un descontento sobre el programa de especialización11,12. La encuesta realizada por Daugherty et al12, que fue contestada por 1.277 residentes de segundo año de todas las especialidades en los EE.UU. en 1991, dio como resultado una calificación media sobre la formación de 4,56 (bueno) utilizando una escala de 1 (pobre) a 7 (excelente). Como dato adicional de interés, este estudio señalaba que el 93% de los residentes había percibido al menos un episodio de maltrato durante su primer año de formación.
La formación en cirugía cardiovascular en España ha sido programada a nivel nacional desde hace más de 20 años, cuando en la mayoría de los estados de la Unión Europea no existe ningún control de las unidades docentes, sin que exista siquiera una convocatoria nacional de plazas vacantes6. Como ya se ha comentado, es evidente que existen aún múltiples deficiencias en la formación de nuestros residentes, por lo que deberían corregirse mediante un control más estricto de los requerimientos mínimos de todas las unidades y con un control anual más intenso de la actividad global de los mismos. Por otra parte, es unánime el criterio de que la formación en cirugía general y cirugía vascular es deficiente y que se debe corregir. El período global de formación es corto y debe, sin duda, aumentarse a 6 años.
Es de destacar la preocupación creciente sobre el sistema de enseñanza de posgrado en otras especialidades quirúrgicas y, sobre todo, en la especialidad de cirugía general13,14, coincidiendo muchas de las conclusiones de estos trabajos con las obtenidas en nuestro estudio.
Conclusiones
En conclusión, el sistema de formación en cirugía cardiovascular en España cumple de forma global los objetivos marcados por la Comisión Nacional de la Especialidad, obteniéndose una formación global notable según se desprende de la propia evaluación por parte de los residentes.
Se detectan deficiencias importantes en la formación investigadora y en el entrenamiento en cirugía general. Existe, así mismo, una heterogeneidad importante en la formación en cirugía vascular según los centros encuestados. Todo esto deriva de la corta duración del período de formación si se compara con el de otros países y plantea la necesidad de reestructurar su duración. Así mismo, sería aconsejable llevar a cabo un control más estricto de los requerimientos de las unidades docentes y un análisis más estricto de la actividad global de los residentes.
Sería deseable transmitir al residente una filosofía de constante perfeccionamiento y una actitud humilde, activa y positiva ante la práctica diaria de la especialidad para que, como médico especialista, pueda abordar con eficiencia los múltiples retos que la cirugía cardiovascular espera en el próximo siglo.
Agradecimiento
Queremos agradecer la colaboración de todos los médicos residentes que contestaron a la encuesta, ya que sin su ayuda desinteresada hubiera sido imposible realizar este trabajo.
