Sr. Director
La mayoría de los tumores sólidos del epiplón mayor son secundarios a adenocarcinomas de diversas localizaciones. Los tumores primarios son muy raros. Pueden ser benignos o malignos y su histología suele corresponder al músculo liso, aunque también podemos encontrar lipomas, fibromas, neurofibromas, etc.3,5,6,8-10,13,14. Stout et al1 registraron sólo 24 casos observados durante 55 años en una institución oncológica importante donde ellos desarrollaron su labor. Presentamos un caso de leiomioma gigante de epiplón mayor (3.400 g de peso) tratado en nuestro servicio y remitido por otro hospital con el diagnostico de masa abdominal no filiada.
Se trata de un varón de 31 años que como antecedentes presentaba desde hacía un año y medio dolor lumbar durante el reposo, que se aliviaba al incorporarse, anemia ferropénica que fue resuelta con tratamiento, dispepsia y pirosis que ceden con las comidas, así como vómitos biliosos por la mañana sin hematemesis. Tránsito intestinal sin alteraciones. Así mismo, notó un aumento progresivo del perímetro abdominal, acompañado de astenia y anorexia. Presentaba dolor abdominal difuso, localizado preferentemente en hemiabdomen derecho, no irradiado, continuo y que no cedía con cambios posturales. Como tratamiento tomaba ranitidina y analgésicos a demanda. En la exploración clínica destacaba un abdomen globuloso, duro y doloroso a la palpación, no depresible, con ruidos hidroaéreos muy disminuidos, matidez a la percusión, hígado y bazo no palpables y adenopatías inguinales rodaderas y pequeñas.
En las pruebas complementarias se obtuvieron los siguientes resultados: analíticas sin alteraciones significativas, marcadores tumorales negativos, radiología de tórax normal, abdomen simple con velamiento difuso. En la ecografía abdominal se apreciaba una gran masa predominantemente sólida, pero con áreas quísticas de diferentes tamaños en su interior que ocupa prácticamente todo el abdomen, desde epigastrio hasta el nivel infraumbilical. El contorno externo estaba bien delimitado, aunque no era posible delimitar el origen sin guardar relación clara con ningún órgano intraabdominal. El hígado y la vesícula biliar estaban desplazados. La fosa ilíaca derecha estaba ocupada por la masa. La TAC abdominal puso de manifiesto una masa heterogénea que ocupaba toda la cavidad peritoneal, sin metástasis hepáticas (fig. 1a). Se realizó PAAF en dos ocasiones. En la primera se aislaron algunas células de tipo histiocitario no definitorias y en la segunda los resultados eran igualmente indefinidos, descartándose un posible linfoma. En la arteriografía selectiva del tronco celíaco y mesentérica superior los hallazgos eran compatibles con tumoración en raíz de mesenterio, sin evidencia de infiltraciones vasculares en los grandes troncos arteriales o venosos, ni variantes anatómicas (fig. 1b). Se realizó tratamiento con laparotomía xifopubiana. La cavidad abdominal estaba totalmente ocupada por una tumoración quística que se situaba desde el diafragma y la transcavidad de los epiplones hasta la pelvis menor, adherida al colon transverso, lo que obligó a realizar una resección segmentaria del mismo con anastomosis término-terminal. Se llevó a cabo extirpación de la tumoración en su conjunto. La anatomía patológica informó de neoplasia mesenquimal (3.400 g de peso) de bajo grado de agresividad (entre 0 y 3 mitosis por cada 10 campos de gran aumento) cuyo patrón estructural e inmunohistoquímico (citoqueratinas negativas, vimentina, actina y CD34 positivas) era concordante con leiominoma epitelioide de bajo grado. Se aislaron 9 ganglios linfáticos sin malignidad ni metástasis. En cuanto a la evolución, durante el postoperatorio, el enfermo no presentó ningún problema destacable. Ha sido revisado en consulta externa encontrándose bien.
El peritoneo es una cubierta mesotelial que recubre la cavidad abdominal. Los epiplones son también repliegues perito neales. El mayor (omentum mayor) se extiende desde la curvatura mayor gástrica y duodeno proximal hasta emerger con el mesocolon transverso4,11.
Los tumores sólidos primarios del epiplón mayor suelen ser de pequeño o gran tamaño. Los primeros son asintomáticos, mientras que los segundos se manifiestan con una sintomatología no sólo derivada de su crecimiento dentro de la cavidad abdominal, sino de la degeneración quística, necrosis o hemorragia del tumor2,13. La mayoría de ellos se desarrollan en adultos.
Clínicamente, el crecimiento del perímetro abdominal y el rechazo de las vísceras abdominales condiciona el dolor difuso, la palpación abdominal del tumor y demás sintomatología, distensión, estreñimiento, etc.
Al ser la grasa la estructura anatómica fundamental del epiplón mayor cabría esperar que la génesis de los tumores del mismo fuera ésta7; sin embargo, la existencia de musculatura lisa sobre todo en las arterias hace que los leiomiomas y leiomiosarcomas sean las tumoraciones más frecuentes. Contamos actualmente para su diagnóstico con la ecografía, TAC abdominal y la resonancia magnética nuclear12, que nos permitirán dirigir el diagnóstico diferencial de acuerdo con las imágenes obtenidas. No obstante, la arteriografía selectiva informa de manera específica sobre las características vasculares tumorales, así como de las relaciones con órganos vecinos, dato éste importante para la planificación de la cirugía.
El tratamiento quirúrgico de estos tumores será la única alternativa posible para su curación, si son benignos, o para su paliación, si son malignos; estos últimos muchas veces afectan a órganos vecinos, invadiéndolos y limitando bastante la supervivencia de los enfermos que los padecen.
