Sr. Director:
La hernia obturatriz es una entidad clínica muy poco frecuente y en la bibliografía mundial se han descrito unos 800 casos1. Su complicación más frecuente, la incarceración y/o estrangulación se manifiesta como un cuadro oclusivo intestinal que, por sus peculiaridades anatómicas, suele diagnosticarse tardíamente y casi siempre de manera intraoperatoria2. La reparación del defecto herniario con malla de polipropileno se ha propuesto como alternativa a la reparación convencional, basándose en los principios de la hernioplastia sin tensión1,3,4.
Presentamos un caso clínico de oclusión intestinal alta debido a hernia obturatriz complicada que necesitó de corrección quirúrgica con resección intestinal y hernioplastia con malla de polipropileno.
Una mujer de 84 años acudió a urgencias de nuestro hospital con cuadro de dolor abdominal tipo cólico de 48 h de evolución, asociado a vómitos de repetición. Refería molestias inguinales con irradiación al tercio interno de muslo derecho; no se le habían realizado intervenciones quirúrgicas previas. En la exploración el abdomen era discretamente doloroso a la palpación, con distensión ligera y peristaltismo audible; no se palpaban hernias inguinocrurales, el tacto rectal era compatible con la normalidad y la sonda nasogástrica presentaba líquido biliointestinal. Las pruebas complementarias destacaban una leucocitosis de 18.500 l/m con neutrofilia, hematócrito del 46,5%, urea de 72 mg/dl y creatinina de 1,1 mg/dl, siendo el resto de parámetros normales. La radiología de abdomen puso de manifiesto una discreta dilatación de asas de yeyuno. Se optó inicialmente por tratamiento conservador con dieta absoluta, aspiración nasogástrica, fluidos y antibioterapia de amplio espectro a la espera de la evolución del cuadro oclusivo.
En días sucesivos mejoró la sintomatología abdominal, pero se intensificó el dolor en la raíz del muslo derecho. Se practicó enema opaco que no evidenció alteraciones específicas, y en sucesivos controles radiológicos abdominales no se apreció mejoría del cuadro, por lo que se decidió realizar laparotomía exploradora, hallando una asa de yeyuno herniada por el orificio obturador derecho, isquémica y preperforativa. Se practicó resección intestinal segmentaria y reparación de defecto herniario con cilindro-malla de polipropileno con puntos de fijación al ligamento de Cooper y a la fascia del músculo obturador interno, con posterior reperitonealización. La evolución postoperatoria fue favorable, con restauración del tránsito intestinal a los 7 días.
La hernia obturatriz es una entidad clínica muy poco frecuente que provoca retrasos importantes en el diagnóstico, tratándose la mayoría de las veces de un hallazgo intraoperatorio. Debemos pensar en ella cuando nos encontremos ante un síndrome oclusivo, la mayoría de las veces de características altas, en mujeres de edad avanzada con estado general deteriorado y sin ninguna causa aparente que pueda explicar el cuadro5. Como característica de presentación de este tipo de hernia destaca típico dolor inguinal irradiado, sobre todo al realizar maniobras de extensión y rotación interna del muslo, debido a atrapamiento del nervio obturador (signo clínico de Howship-Romberg), sin llegar a palparse tumoración inguinal causante del cuadro6 y que puede simular un dolor de características osteoarticulares5. Este retraso en el diagnóstico, asociado a la edad avanzada y al alto riesgo quirúrgico del paciente, provoca una elevada tasa de morbilidad y de mortalidad, que se refleja en el elevado porcentaje de resección intestinal, cercano al 80%, que sufren estos pacientes7. Algunos autores describen casos diagnosticados por técnicas de imagen (ecografía y TAC abdominopélvica) y estiman oportuno su realización con premura ante un cuadro oclusivo sin causa aparente en pacientes que cumplen las características mencionadas con anterioridad8.
Para corregir el defecto herniario se han descrito varias técnicas, entre las que hay que destacar el cierre anatómico del orificio obturador con material protésico, tipo malla de polipropileno o márlex, ya sea por abordaje laparoscópico3 o por laparotomía, con muy buenos resultados a largo plazo, utilizando como puntos de anclaje el ligamento de Cooper, al músculo obturador interno o practicándose osteotomía púbica con posterior reparación protésica del defecto9. En nuestro caso, consideramos que la hernioplastia con malla protésica de polipropileno en forma de cilindro con fijación al ligamento de Cooper y al músculo obturador interno es una alternativa sencilla que puede aportar una buena solución para corregir el defecto herniario en el orificio obturador.
