Desde el punto de vista tecnológico, la cirugía es cada día más compleja, con una práctica que se despliega en un escenario en continuo cambio. El cirujano trabaja en el Servicio de Cirugía del que forma parte, en muchos casos en una unidad especializada, participa en grupos interdisciplinarios, y desarrolla su actividad clínica diaria junto a otros especialistas y técnicos, en diferentes escenarios (quirófano, sala de hospitalización, servicio de urgencias). Su objetivo prioritario es proporcionar al paciente la mejor atención, con la mayor seguridad. Cuando se exige hoy, en foros de máximo prestigio, una cirugía segura para el paciente, debe recordarse que las complicaciones que surgen durante el tratamiento (alrededor del 45% en pacientes quirúrgicos), rara vez son la consecuencia del error de un solo individuo, sino que, en más del 80% de los casos, están relacionadas con una deficiente planificación de los sistemas de atención al paciente, o bien, con fallos en el trabajo en equipo1.
Un número significativo de estudios llama la atención sobre la importancia de un efectivo trabajo en equipo, que por naturaleza debe ser interdisciplinario, para conseguir que se mantenga la calidad a lo largo del tratamiento del paciente quirúrgico2,3. De entre ellos destacan dos: el titulado «To Err is Human: Building a Safer Health System», publicado por el Institute of Medicine en el año 2000, en el que se evaluaba el elevado porcentaje de errores detectados en el Sistema de Salud de los EEUU4 y el muy conocido Informe Kennedy5, que analizaba la elevadísima mortalidad de un servicio de cirugía cardiovascular pediátrica, en Bristol, UK. Como consecuencia de los 2 estudios citados, el American College of Surgeons ha puesto en marcha el National Surgery Quality Improvement Project con el que ha conseguido reducir la mortalidad en un tercio y la morbididad en dos quintos, en el conjunto de los servicios de cirugía que participaron6. El análisis global ha conducido a una clara conclusión: las causas de los errores humanos, y de sus consecuencias adversas para el paciente, son deficiencias relacionadas con el trabajo en equipo, así como con la comunicación entre sus miembros7.
Si bien la figura tópica del cirujano individualista y prepotente, e incluso violento con su entorno quirúrgico, ha sido ya sobrepasada, no es infrecuente que los cirujanos piensen que trabajan en equipo, cuando, en realidad, la mayoría lo hace en grupo3. Trabajar en equipo implica, a partir de un imprescindible liderazgo, tomar decisiones por consenso, analizar los motivos de los desacuerdos y tratar de solucionarlos, procurar que los objetivos sean comprensibles para que puedan ser aceptados por el equipo, propiciar que todos sus miembros contribuyan con ideas propias, exigir que se revise periódicamente el funcionamiento del equipo, hacer lo posible porque se aprecie el trabajo de cada uno de sus miembros, y, por último, que se comparta el liderazgo, cuando sea necesario. Trabajar en equipo no es fácil, aunque, con un buen liderazgo, y una formación adecuada de sus miembros en las habilidades cognitivas, y en las relaciones personales, puede lograrse.
Los resultados obtenidos en investigaciones recientes, aconsejan que en los servicios de cirugía se desarrollen programas de formación para el trabajo en equipo en tareas concretas (quirófano, Servicio de Urgencias, sala de hospitalización), al igual que ya se ha hecho, y con éxito, en otras profesiones de alto riesgo, como la aviación, mediante la aplicación de la metodología denominada crew resource management (CRM)8. En los elementos clave de esta metodología, que pueden ser aplicados al trabajo de los cirujanos, destacan: el «briefing» (una discusión previa del plan de actuación), el cuestionamiento, entre los miembros seniors y juniors del equipo, de las decisiones a tomar, así como las sesiones de «de-briefing» (entendidas como la discusión a posteriori de lo acontecido). El cumplimiento de estas exigencias solo podrá conseguirse en una atmósfera de trabajo y de fluida comunicación entre los miembros de un equipo, en el que todos estén siempre dispuestos a aprender.
El proyecto «Non-technical skills for surgeons», diseñado por la Universidad de Aberdeen, ha identificado una serie de habilidades cognitivas y de relación personal, que deben ser el complemento esencial de la competencia técnica del cirujano, con el fin de mantener en el quirófano, niveles elevados de calidad y seguridad9. En estas habilidades destacan la capacidad del cirujano para ejercer el liderazgo, el estado de alerta permanente, la capacidad para tomar la decisión más apropiada en cada momento, así como la habilidad para estimular la comunicación y el trabajo en equipo. En la actualidad se dispone de instrumentos que permiten evaluar, en el escenario del quirófano, el trabajo en equipo y habilidades que no son precisamente técnicas8.
Son varios los estudios que han demostrado una relación entre el trabajo en equipo (cirujanos, anestesistas, instrumentistas), la «performance» y la seguridad en el quirófano10. Se calcula que hasta en 1/3 del tiempo que dura la actividad en un quirófano, se producen fallos de comunicación en el equipo. Un 33% de estos fallos originan retrasos, soluciones transitorias de un problema no resuelto («work around»), aumento de la tensión ambiental, gasto innecesario, y trastornos para el paciente11. Un estudio reciente evaluó, por primera vez, el impacto que un curso de formación en habilidades no técnicas (metodología CRM) tenía en los resultados de 2 tipos de intervenciones quirúrgicas, demostrándose que la mejoría observada en el trabajo en equipo producía los mejores resultados técnicos12. Estos datos corroboran, aunque en un ámbito diferente, los resultados del proyecto multicéntrico MedTeams, en los EEUU, en el que se evaluó la aplicación del modelo CRM en servicios de urgencia, comprobándose una reducción en los errores clínicos (30,9–4,4%) y una mejora del trabajo en equipo y de las actitudes de sus miembros. Este es el ejemplo más claro de cómo la mejoría del trabajo en equipo puede evitar complicaciones13. Es posible que los sistemas de formación basados en la Web, así como los simuladores de pacientes que permiten la práctica de comportamientos específicos del trabajo en equipo, puedan evitar la necesidad de instructores reales8,13,14.
Sin embargo, dado que un eficiente trabajo en equipo no surge de forma espontánea, conviene estimular, cuanto antes, el desarrollo de una nueva cultura hospitalaria, para lo que es indispensable que la administración del hospital, y el propio Servicio de Cirugía, proporcionen los instrumentos formativos que ayuden a su implantación15.
Pero, por encima de todo, es imprescindible disponer de líderes quirúrgicos bien formados, capaces de motivar y de modificar, para bien, los comportamientos de los miembros del equipo, con el objetivo final, que debe ser siempre, el mejor resultado posible para el paciente.
Sería deseable que las sociedades científicas y el propio Sistema Nacional de Salud desarrollaran programas, similares al del Royal College of Surgeons of England3, dirigidos a la formación específica de líderes, y de sus correspondientes equipos quirúrgicos, lo que mejoraría, sin duda, la seguridad de los pacientes.
