La tendencia actual de la cirugía del cáncer de mama es cada día más conservadora, motivo por el cual se está plan teando seguir el mismo procedimiento en cuanto a la linfadenectomía axilar se refiere.
En este trabajo hacemos una revisión de lo que ha significado y significa la linfadenectomía clásica completa en cuanto a factor pronóstico, clasificación de la enfermedad en estadios y empleo de tratamientos complementarios a la cirugía, y la posibilidad de realizar linfadenectomías más selectivas y, concretamente, el estudio del ganglio centinela, de cara a evitar linfadenectomías completas innecesarias como ocurre en el caso del melanoma maligno.
Following the tendency of breast cancer surgery, axillary lymphadenectomy is becoming increasingly conservative.
We review past and present classic complete lymphadenectomy. Prognostic factors, classification of the disease in stages and use of treatments complementary to surgery as well as the possibility of performing more selective lymphadenectomies and particularly the study of the sentinel node to avoid unnecessary complete lymphadenectomies, which is the case with malignant melanoma, are discussed.
Introducción
Durante los últimos 25-30 años, el tratamiento del cáncer de mama ha estado muy influido por nuevas ideas que tras ser contrastadas en estudios controlados, muchas de ellas se han aplicado a la práctica clínica, como pueden ser las siguientes1: clasificación de Van Nuys del DCIS, mastectomía conservando gran cantidad de piel, biopsia esterotáxica con ABBI, disección axilar endoscópica, detección de ganglios linfáticos positivos mediante fluorescencia y ganglio linfático centinela, que es al que nos vamos a referir.
Consideramos como ganglio centinela el primer ganglio que recibe el drenaje linfático de un tumor.
A lo largo de la historia del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, y dentro de él la linfadenectomía axilar fundamentalmente, aunque también otras linfadenectomías, como la mamaria interna, han supuesto uno de los mayores pilares y, así como la tendencia en la mama ha sido cada vez más conservadora, en lo referente a la axila se está utilizando el mismo procedimiento, es decir, realizar cada vez más linfadenectomías selectivas y más conservadoras.
La idea de que el cáncer de mama es un proceso local ha ido cambiando y, así, hacia 1894 Halsted consideró el cáncer de mama como una enfermedad locorregional y, por tanto, la cirugía radical incluyendo la linfadenectomía axilar era el tratamiento quirúrgico más indicado para esta afección2.
Esta idea de que el cáncer de mama es una enfermedad lo corregional ha seguido evolucionando y desde hace sólo unas décadas, Fisher propone el concepto de cáncer de mama como una enfermedad sistémica en la mayoría de los casos, cambiando la idea de Halsted de cirugía radical hacia una cirugía cada vez más conservadora que, asociada a la radioterapia y quimioterapia es considerada como el tratamiento quirúrgico más apropiado. Sin embargo, Fisher sigue considerando muy importante el estado de los ganglios axilares de cara al pronóstico y al empleo de otros tratamientos complementarios a la cirugía.
Por tanto, podemos decir que la linfadenectomía axilar en el tratamiento del cáncer de mama sigue siendo una indicación sistemática, tanto en la cirugía conservadora como en la cirugía radical, sin olvidarnos de que estamos en un momento en que la tendencia conservadora respecto a la mama está adquiriendo un importante peso específico para la axila, sobre todo en el caso de tumores clínicamente pequeños, como veremos más adelante.
Objetivos de la linfadenectomía axilar
Podemos resumir en los siguientes los objetivos que se pretenden con el vaciamiento axilar3:
1. Clasificación diagnóstica y terapéutica del cáncer de mama.
2. Indicación o no de tratamientos complementarios.
3. Control de la enfermedad axilar.
4. Dudosa influencia en el aumento de la supervivencia.
Clasificación diagnóstica y terapéutica
Cuando existe afectación axilar, la supervivencia a los 10 años pasa del 76 al 48%.
El pronóstico según el número de ganglios afectados sería:
1-3, supervivencia a 10 años del 63%.
4 o más, supervivencia a 10 años del 27%.
Más de 10, supervivencia a 5 años de 0-31%.
La relación tamaño del tumor y el número de ganglios afectados sería: en los tumores ¾ 1 cm existe un 16,7% de metástasis axilares.
La mejor forma de conocer la afectación axilar en el cáncer de mama sigue siendo el estudio anatomopatológico de los ganglios axilares tras una linfadenectomía quirúrgica completa, incluyendo los tres niveles de Berg, debido a que existen casos en los que los niveles I o II son negativos y, sin embargo, hay afectación del nivel II o III, como vemos en un trabajo de Rosen4, que describe un 1,6% de estos casos, que denomina como skip metastases (metástasis a saltos) en afectación axilar.
Indicación o no de tratamientos complementarios
Aunque existen trabajos de hace años, y últimamente más, en los que se empiezan a recomendar tratamientos quimioterápicos en casos de cáncer de mama con o sin afectación ganglionar axilar, como es el de Fisher et al5, en el que se evalúa el tratamiento quimioterápico del cáncer de mama con metotrexato y 5-fluorouracilo en pacientes con ganglios negativos y receptores estrogénicos negativos, llegando a observar que es beneficioso en las mujeres de menos de 50 años, u otros como el de Mansour6 sobre la eficacia de la quimioterapia adyuvante, seis ciclos de ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracilo y prednisona, en pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos, aumentando el intervalo libre de enfermedad, la afectación axilar sigue siendo considerada como una indicación de quimioterapia complementaria en el tratamiento de esta enfermedad, como también señala en su estudio Querci7. Este autor, además, indica que el estado de los ganglios axilares es el marcador más importante para decisiones terapéuticas más o menos agresivas, sin olvidar otros factores como la edad, tamaño del tumor, grado patológico, invasión vascular, receptores estrogénicos, etc.
Por otra parte, el estudio de las micrometástasis ganglionares, en el caso de ganglios negativos, puede crear una indicación de quimioterapia en casos en los que de entrada no existía esta indicación.
Además, una linfadenectomía axilar completa evita la radioterapia de la axila, salvo en casos de alto riesgo de recidiva local, como es la invasión extracapsular ganglionar, con lo cual el riesgo de linfedema disminuye.
Otro aspecto es el de los tumores situados en cuadrantes internos de la mama, en cuyo caso puede estar indicada la radioterapia de los ganglios de la cadena mamaria interna.
Control de la enfermedad axilar
La linfadenectomía axilar completa proporciona un buen control de la enfermedad en la axila, con sólo un 0,25-1,4% de recidivas y con pocos casos de linfedema crónico.
Por el contrario, la irradiación en lugar del vaciamiento axilar presenta un 11% de recidivas y, además, no permite una clasificación de la enfermedad.
Cuando asociamos cirugía y radioterapia, el linfedema aumenta.
Dudosa influencia en el aumento de la supervivencia
Es dudosa la influencia del vaciamiento axilar en la supervivencia cuando los ganglios axilares son negativos y, en el caso de ser positivos, probablemente existan metástasis a distancia.
Complicaciones de las linfadenectomías axilares
Aunque la morbilidad en este tipo de cirugía existe, sabemos que no es excesiva, pero que en algunos casos se producen una serie de complicaciones como pueden ser8,9:
1. Lesiones nerviosas, con aparición de parestesias y a veces afectación del paquete vasculonervioso del gran dorsal.
2. Linfedema crónico.
3. Infecciones del brazo.
4. Entorpecimiento en los movimientos del brazo.
Linfadenectomías selectivas
Como comentábamos anteriormente, la tendencia actual en cuanto a las linfadenectomías es la selectividad de las mismas, es decir, saber qué pacientes van a requerir la práctica de una linfadenectomía completa axilar con un beneficio claro y qué otros no van a precisar de esta cirugía porque no aporta ningún beneficio y puede ocasionar complicaciones.
Para esta identificación y selección de pacientes se han hecho multitud de estudios, unos intentando conocer factores de riesgo de afectación axilar, otros pretendiendo mediante ultrasonidos detectar metástasis axilares y realizar una PAAF dirigida y, finalmente, se propone la localización del ganglio centinela.
Veamos cada una de estas posibilidades.
Factores de riesgo de afectación axilar en el cáncer de mama
Multitud de trabajos han estudiado la influencia de determinados factores que pudieran tener relación de manera directa o indirecta con la afectación axilar en el cáncer de mama2,10-15.
De todos los factores estudiados destaca el tamaño del tumor tanto clínico, mamográfico como anatomopatológico, el tipo histológico, grado de diferenciación, la edad y una serie de factores citológicos que se consideran de riesgo: índices de actividad proliferativa, p-53, oncogenes. De todos ellos parece que el tamaño del tumor es un factor de predicción preciso de metástasis axilares12,14,15.
Cox et al16, en su trabajo Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer observan cómo entre 418 pacientes estudiadas, el 79% tenían tumores de ¾ 2 cm, y de ellas, en el 76,2% no había afectación axilar ganglionar.
Detección de metástasis axilares por ultrasonidos y PAAF dirigida
Existe un trabajo de Bonnema et al17 sobre este tipo de detección de metástasis axilares, obteniendo una sensibilidad de la ecografía del 87% cuando el tamaño de los ganglios era superior a 5 mm; la especificidad es del 56%. En cuando a la PAAF dirigida, se obtiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100%.
Ganglio centinela
El concepto de "ganglio centinela" no es nuevo. Ya en 1963, Oliver Cope se refería al Delphian node como el ganglio linfático que pronosticaría el proceso natural de la enfermedad en cuanto a la afectación de un órgano próximo18.
En el año 1992, Morton et al19, partiendo de la base de que el camino inicial de las metástasis, en la mayoría de pacientes con melanoma maligno, es la vía linfática, observaron cómo la linfadenectomía rutinaria en pacientes en estadio clínico I de la enfermedad muchas veces daba resultados negativos; por tanto, se planteó la controversia de hacer o no sistemáticamente este tipo de linfadenectomías ya que no aportaban beneficios y podían ocasionar problemas postoperatorios, como el edema de miembros.
Para evitar este contratiempo desarrollaron un método en el que inyectan un colorante, el azul patente, en las proximidades de la lesión, y posteriormente localizan el ganglio axilar que primero capta ese colorante y que sería el ganglio centinela.
Posteriormente, Van der Veen et al20 utilizan la linfoescintigrafía intraoperatoria en melanomas malignos para identificar ganglios linfáticos.
Estos autores demuestran que las metástasis iniciales del melanoma ocurren en el que denominan como "ganglio centinela", primer ganglio que recibe la linfa del área donde asienta el tumor primario, obteniendo menos del 1% de falsos negativos.
Basados en estos hechos, Giuliano et al21 en 1994 aplican la técnica de Morton al cáncer de mama con ganglios axilares clínicamente negativos, y para ello utilizan dos métodos:
1. Azul de isosulfán (Lymphazurin), colorante de la familia del azul patente. Inyectan 3-5 ml en el tumor o sus alrededores, a los 5-10 min realizan una incisión axilar y localizan el ganglio o conducto linfático que lleva al ganglio que se tiñe de azul. Extirpan dicho ganglio y remiten a anatomía patológica para confirmar intraoperatoriamente que realmente se trata de tejido linfoide y ver si está afectado por el tumor. En caso positivo, realizan vaciamiento axilar convencional; en caso contrario, se acaba ahí la intervención en espera del estudio inmunohistoquímico posterior del citado ganglio, y en caso de estar afectado por micrometástasis se realizaría posteriormente el vaciamiento axilar convencional.
2. Linfoescintigrafía con gammacámara preoperatoria y/o sonda manual de detección de rayos gamma pre e intraoperatoria: se inyectan preoperatoriamente coloides marcados con tecnecio 99 subdérmicamente sobre el tumor22,23 o en cuatro puntos del parénquima mamario alrededor del tumor. Entre 15 min y 2 h después se obtienen imágenes estáticas escintigráficas mediante gammacámara en proyecciones anterior, lateral y oblicua, se marca la piel que está por encima de la primera detección radiactiva, luego se aplica la sonda manual de detección de rayos gamma sobre la zona marcada para confirmarla. Intraoperatoriamente, con esta sonda se vuelve a localizar ese ganglio centinela.
Las dos técnicas descritas son complementarias y usando las dos a la vez se pueden evitar los falsos negativos de ambas por separado24-26.
Puntos de vista del ganglio centinela
Con el objetivo de evitar vaciamientos axilares27,28 de forma rutinaria y a veces innecesarios en el caso del cáncer de mama, y como hemos visto anteriormente, surge una potencial alternativa que es la biopsia del ganglio centinela, en los casos de ganglios axilares clínicamente negativos, obteniendo29 una precisión en los T1 del 98% y en los T2 y T3 del 82%, observando cómo la combinación del azul patente y radioisótopos es complementaria y aumenta el éxito de la técnica.
Silverstein et al30 publican que, recientemente, el vaciamiento axilar rutinario ha sido eliminado en casos como el carcinoma intraductal, debido a que en muy pocas pacientes los ganglios axilares eran positivos. Igualmente se podría evitar de forma rutinaria en los Tis y T1a31.
Krag et al presentan un estudio de 443 pacientes con cáncer de mama, llegando a la conclusión de que la biopsia del ganglio centinela puede predecir la presencia o ausencia de metástasis en ganglios axilares en pacientes con cáncer de mama; sin embargo, el procedimiento puede ser técnicamente un reto y el porcentaje de éxito varía de acuerdo con el cirujano que lo realice y las características del paciente.
Abundando más en el tema de la importancia de la estadificación clínica de la axila, su valor terapéutico y las posibles complicaciones del vaciamiento axilar convencional, McMaster et al32 señalan que la biopsia del ganglio centinela es importante, pero importa saber:
Los falsos negativos en amplios estudios multicéntricos.
Características que deben reunir los pacientes.
Si hay casos que no son candidatos a estas técnicas.
Indicaciones y contraindicaciones del ganglio centinela en el cáncer de mama
Salmon et al27, además de reconocer la importancia del entrenamiento del cirujano en este tipo de biopsias y realizar una selección rigurosa de los pacientes, señalan una serie de indicaciones y contraindicaciones:
1. Indicaciones:
Cáncer de mama microinvasivo.
T1.
Cuadrantes externos o centrales.
Tumorectomías primarias por lesión subclínica.
2. Contraindicaciones:
T grandes.
Radioterapia o quimioterapia previas.
Tumores en cuadrantes internos.
Conclusiones
1. Rodier et al28 señalan que "es prematuro decir en 1998 que la linfadenectomía axilar selectiva sea un estándar terapéutico en el cáncer de mama operable".
2. Veronesi, en un trabajo aparecido en 199918 sobre ganglio centinela y cáncer de mama, hace un comentario referente a si se deberían dejar o no los ganglios axilares cuando no están afectados, señalando cómo la importancia del ganglio centinela recae en el hecho de que es una cirugía mínimamente invasiva y, además, nos informa sobre la afectación o no de los ganglios axilares.
También se pregunta sobre los ganglios de la mamaria interna, comentando que su afectación es rara y, en una serie de 380 pacientes, sólo 6 (1,6%) presentaban afectación de la misma y ninguno tenía metástasis axilares. Además, está demostrado que la disección rutinaria de los ganglios de la mamaria interna no mejora los resultados, pero no cabe duda de que su significación pronóstica es tan buena como la de los ganglios axilares; sin embargo, la biopsia de éstos es mucho más compleja.
La aplicación en la clínica del ganglio centinela podrá determinar el estado de la axila antes de emplear quimioterapia adyuvante, además de reducir el coste del tratamiento al disminuir la estancia hospitalaria.
De todas formas, antes de adoptar de forma rutinaria la biopsia del ganglio centinela en el tratamiento del cáncer de mama, habrá que esperar estudios comparativos de supervivencia entre pacientes estadificados de esta forma y los que reciben un vaciamiento axilar convencional.
