Introducción. La evaluación del uso hospitalario ha cobrado gran interés por su posible utilidad a la hora de reducir el gasto sanitario sin disminuir la calidad de la asistencia. Una de las aproximaciones más usadas cuando se revisa el uso hospitalario es el estudio retrospectivo de las historias clínicas con instrumentos objetivos como el protocolo de evaluación de la adecuación (AEP). Este trabajo trata de estudiar mediante dicho método la adecuación de los ingresos y días de estancia de los pacientes ingresados en un servicio de cirugía general durante un mes, así como las principales causas de inadecuación.
Pacientes y métodos. Se calcularon dos muestras, una de ingresos y otra de estancias a estudiar, ambas para una precisión del 7% y un error alfa del 5%. La muestra de ingresos fue de 66 pacientes y la de estancias de 125. En ambas la selección se llevó a cabo de manera aleatoria.
Resultados. Se estudiaron 66 ingresos, 29 programados y 37 urgentes. La adecuación de la admisión en los ingresos programados fue del 72,4%, mientras que la adecuación en la oportunidad del ingreso fue del 86,2%. El 97,3% de los ingresos urgentes fueron adecuados, siendo la principal causa de inadecuación que las pruebas se podrían haber realizado de manera ambulatoria.
La estancia media del conjunto de pacientes estudiados fue de 7,9 días (DE = 5,8). El 50% de los pacientes tuvieron una estancia igual o inferior a 6 días. De las 125 estancias estudiadas, resultaron adecuadas 90 (72%) e inadecuadas 35 (28%). La causa más frecuente de inadecuación de la estancia fue que el paciente estuviera pendiente de resultados de pruebas diagnósticas o terapéuticas, seguida de la permanencia hospitalaria del paciente cuando éste ya no recibía o requería los servicios de un centro de agudos y de la inexistencia de un plan de diagnóstico y/o tratamiento.
Conclusiones. El AEP (protocolo de la evaluación de la adecuación) es un sistema válido a la hora de valorar el uso hospitalario. De entre los resultados del estudio que hemos realizado destacan la mayor adecuación de ingresos urgentes respecto a los programados y la significación que existió entre la mayor inadecuación en la estancia prequirúrgica respecto a la posquirúrgica.
Introduction. Interest in evaluation of hospital use has grown because of the possibility of reducing health costs without lowering quality of health care. One of the most commonly used approaches for reviewing hospital utilization is retrospective study of medical histories with objective measures such as the appropriateness evaluation protocol (AEP). The aim of this study was to use this method to evaluate the appropriateness of admissions and days of hospital care in patients admitted to a general surgery department during 1 month as well as to identify the main causes of inappropriate utilization.
Patients and methods. Two samples were calculated: admissions and days of hospital stay to be studied, both with 7% accuracy and 5% alpha error. The admissions sample included 66 patients and the hospital stay sample included 125 patients. Selection was randomized in both.
Results. Sixty-six admissions were studied; 29 were planned and 37 were urgent. Appropriateness of planned admissions was 72.4% while that of timing of admission was 86.2%. With urgent admissions 97.3% were appropriate and the main cause of inappropriateness was the performance of tests which could have been carried out on an ambulatory basis.
Mean stay of all the patients studied was 7.9 days (SD = 5.8). Hospital stay was of 6 days or less in 50% of the patients. Of the 125 stays studied, 90 (72%) were appropriate and 35 (28%) were inappropriate. The most frequent cause of inappropriate stay was that the patients was waiting for the results of diagnostic or therapeutic tests, followed by inpatient care when the patient no longer received or needed the services of an acute center and the lack of a diagnostic and/or treatment plan.
Conclusions. The AEP is a valid system for evaluating hospital utilization. The most significant results of our study were the greater appropriateness of urgent admissions than of planned ones the greater inappropriateness of presurgical stay than of postsurgical stay.
Introducción
El incremento del gasto sanitario se ha convertido en un importante motivo de preocupación en nuestro entorno. Este gasto ha ido creciendo por encima del PIB, hasta situarse en la actualidad en torno al 7%, oscilando entre el 2,3 y el 6,3% del PIB de 1960 a 19891-3.
La reducción de dicho gasto no puede realizarse de manera indiscriminada, ya que así se verían afectadas negativamente la accesibilidad y la calidad asistencial. Los recursos utilizados debido a la prolongación de las estancias hospitalarias constituyen uno de los componentes sobre los que se puede actuar en la actualidad. Con este objetivo, es necesario identificar las admisiones y estancias inapropiadas de forma selectiva, pudiendo así disminuir el uso inadecuado del hospital y reducir el gasto al actuar sobre aquellas2,4-7. Al hablar acerca de la inadecuación se plantea si la atención prestada podría haber sido ofrecida en niveles asistenciales inferiores menos costosos, o en el mismo nivel pero en un período menor de tiempo8.
El AEP (Appropriateness Evaluation Protocol) es uno de los instrumentos más utilizados para medir el grado de inadecuación del uso hospitalario1,2, y en diversos estudios se ha señalado su precisión y validez9-11. Dicho protocolo consiste en un conjunto de criterios explícitos y objetivos que permiten juzgar la adecuación del ingreso hospitalario y de cada uno de los días de estancia mediante la revisión de historias clínicas, habitualmente de manera retrospectiva. El ingreso de los pacientes no programados se evalúa mediante 16 criterios relativos a la condición del paciente y a la intensidad de los cuidados que éste recibe en el hospital (tabla 1). La presencia de un solo criterio basta para considerar adecuada la admisión. Las causas de in adecuación, cuando proceden, están reflejadas en la tabla 2. El AEP inicial estaba pensado para ser aplicado de forma general sobre población medicoquirúrgica adulta, creándose posteriormente una versión específica para evaluar los ingresos de cirugía programada referidos a los criterios de oportunidad (cuando la cirugía no se realizó el día del ingreso) y de localización quirúrgica (criterios para operarse ingresado)12, desarrollados en las tablas 3 y 413,14.
Los días de estancia se evalúan a través de 27 criterios referidos a los cuidados médicos, a los cuidados de enfermería y a la situación clínica del paciente. Si alguno de estos criterios se verifica, el día de estancia se considera adecuado (tabla 5). Cada día de estancia es valorado exclusivamente en función de la información disponible hasta ese día. Cuando un ingreso o un día de estancia se considera inadecuado, el AEP contiene un lis tado que permite identificar las causas de la inadecuación (tabla 6)15.
Los objetivos de este trabajo han sido los de conocer el porcentaje de inadecuación de ingresos entre los pacientes ingresados en el Servicio de Cirugía General I del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, conocer los porcentajes de inadecuación de la estancia de los pacientes ingresados en dicho servicio, así como los de inadecuación de los criterios de oportunidad y localización en el paciente quirúrgico ingresado; observar posibles relaciones entre el nivel de in adecuación de los ingresos y estancias hospitalarias con ciertas variables como la edad o la duración de la estancia, e identificar las posibles causas de la inadecuación16.
Pacientes y métodos
Diseño del estudio
Estudio observacional descriptivo y analítico, transversal, con recogida de datos retrospectiva.
Población y muestra de estudio
La población de estudio está constituida por pacientes ingresados en el servicio de cirugía general I del Hospital General Universitario Gregorio Marañón durante el mes de febrero de 1998. La población total de pacientes (episodios) dados de alta en dicho mes fue de 79, generando 684 estancias. Se calcularon dos muestras, una de ingresos y otra de estancias a estudiar, para una precisión del 7% y un error alfa del 5%. Así, la muestra de ingresos resultó de 66 pacientes, mientras que el número de estancias seleccionadas fue de 125. Tanto ingresos como estancias fueron seleccionados de forma aleatorizada simple.
Recogida de datos
El listado de los números de historia clínica de los pacientes ingresados durante el mes de febrero de 1998 en el servicio de cirugía general I fue proporcionado por el servicio de admisión y archivos. Utilizando dicho listado, se procedió a la búsqueda de las historias en el archivo central. En caso de que no se localizara alguna historia clínica se procedía a buscar otra obtenida aleatoriamente del mismo listado, hasta recuperar el total del tamaño muestral calculado. Un médico de dicho servicio, previamente adiestrado en la técnica del AEP, revisó las historias clínicas. El estudio del ingreso de los pacientes, la adecuación de los días de estancia de todos los pacientes y las causa de días de estancia inadecuados fueron revisadas con el AEP medicoquirúrgico.
Variables estudiadas
Las variables recogidas fueron: número de historia clínica, sexo, edad, diagnóstico principal, fecha de ingreso y día de la semana en que se produjo, fecha de alta y día de la semana, adecuación del ingreso (tabla 1) y las causas de inadecuación (tabla 2), adecuación de la localización quirúrgica y oportunidad (tablas 3 y 4), adecuación de los días de estancia (tabla 1) o de inadecuación (tabla 6).
Durante el análisis se crearon las siguientes variables: estancia total (período comprendido entre la fecha de ingreso y la fecha de alta), e ingreso durante el fin de semana, considerando como tales los realizados en viernes y sábado.
Análisis de los datos
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 8.0. Para la descripción de las variables se emplearon los porcentajes de las clases en las variables cualitativas, y la media y desviación estándar en las cuantitativas. Las estancias se describen mediante su media y desviación estándar y mediante la mediana. Se analizaron variables dicotómicas dos a dos, aplicando el test de la *2 de Mantel-Haenszel y el test exacto de Fisher, cuando fue necesario. Para la comparación de medias dos a dos se utilizó el test de la t de Student.
Resultados
Se estudiaron un total de 66 historias clínicas. La edad media (desviación estándar) de los pacientes fue de 58,1 (19,12) años. En cuanto al sexo, el 51,5% fueron mujeres y el 48,5% varones. La distribución de los pacientes según el día de la semana del ingreso dio lugar a que el 21,2% de los ingresos se realizaran en el fin de semana (viernes y sábado), diferenciándose en un 29,7% en caso de los ingresos urgentes, mientras que sólo fue de un 10,4% en los programados. La distribución de los ingresos según diagnóstico principal fue de 11 cánceres colorrectales (16,7%), 6 colelitiasis (9,1%), 6 apendicitis (9,1%), 6 hernias inguinales (9,1%), 5 hernias crurales y/o umbilicales (4,5%), 3 perforaciones gástricas (4,5%) y 31 agrupados en la categoría de "otros" (47%). Del total de pacientes estudiados, 55 fueron intervenidos quirúrgicamente (83,3%), siendo los procedimientos quirúrgicos empleados con más frecuencia la cirugía del colon en 11 pacientes (20%), herniorrafia en 7 casos (12,7%) y hernioplastia en 4 (7,2%), seguida de la apendicectomía en 6 (11%), mientras que el tratamiento conservador se llevó a cabo en 5 (9,1%).
A la hora de estudiar los ingresos, éstos se dividen en ingresos programados e ingresos urgentes. En relación con los primeros, se estudia la adecuación de la admisión según el motivo de ingreso y en el tiempo (oportunidad del ingreso). De los 29 ingresos programados, 21 (72,4%) cumplían al menos un criterio de comorbilidad, riesgo de complicaciones o necesidad de cuidado intensivo postoperatorio que justificaba el ingreso en un hospital para su tratamiento según la tabla 3 del protocolo de AEP (fig. 1). La distribución según diagnósticos de los 8 pacientes en los que existía inadecuación en la localización fue: un bocio, una eventración, un sinus pilonidal, un sarcoma de pared y 4 hernias inguinales. En cuanto a la adecuación de la admisión en el tiempo, de los 29 pacientes mencionados, el ingreso fue oportuno en 25 (86,2%) casos. Los 4 restantes (13,8%) resultaron inadecuados en el tiempo, ya que tuvieron un tiempo de demora quirúrgica de más de 24 h, sin cumplir ninguno de los criterios de la tabla 4 (fig. 2). Los diagnósticos de los pacientes con inadecuación en la oportunidad fueron: cáncer de piel, colostomía, hernia inguinal y nódulo tiroideo. Refiriéndonos a los 37 ingresos urgentes, 36 (97,3%) fueron adecuados, siendo la primera causa de adecuación la realización de cirugía en 24 h (58,3%), seguida de la necesidad de administración de medicación i.v. (33,3%). En el único paciente con ingreso inadecuado, cuyo diagnóstico era de cáncer de colon, la causa de inadecuación fue la realización de pruebas diagnósticas y/o de tratamiento que podían haberse llevado a cabo de manera ambulatoria.
La estancia global, para todo el servicio, y las estancias para el grupo de pacientes con ingreso urgente y programado, son comparadas a partir de las medias y de las desviaciones estándar, y desglosada entre estancias totales y prequirúrgicas, de modo que para el primer grupo fueron de 7,86 ± 5,7 días (media ± desviación estándar) para la estancia total, y 2,18 ± 3,5 días para la prequirúrgica y 5,86 ± 5,1 días y 1,86 ± 2,8 días, respectivamente, para los ingresos programados, y 9,4 ± 5,8 días y 2,5 ± 4,1 días para los urgentes. En conjunto, por tanto, la estancia prequirúrgica media o demora de la intervención fue de 2,18 ± 3,5 días, con una mediana de 3 (fig. 3). La estancia prequirúrgica mínima fue de 0 días y la máxima de 15. De las 125 estancias estudiadas, 90 (72%) cumplieron alguno de los 27 criterios referidos a los cuidados médicos, a los cuidados de enfermería y a la situación clínica del paciente, resultando por tanto adecuadas. El resto, 35 (28%), representa el porcentaje de inadecuación de la estancia encontrado (fig. 4). Al estudiar la adecuación de la estancia respecto al día de la semana no se encontraron diferencias significativas. Tampoco existe asociación significativa entre la adecuación y la estancia perteneciente a fin de semana (viernes y sábado). Globalmente, las causas de inadecuación de la estancia fueron: pendiente de resultados de pruebas diagnósticas o terapéuticas en 16 casos (45,7%); permanencia hospitalaria del paciente cuando ya no recibe o requiere los servicios de un centro de agudos en 5 ocasiones (14,3%); cualquier procedimiento diagnóstico y/o tratamiento que puede realizarse como paciente externo en 5 casos (14,3%); problema de calendario para realizar la intervención quirúrgica en 3 pacientes (8,6%), y otros en 6 enfermos (17,1%). Entre las causas de adecuación destacan: terapia parenteral intermitente o continua en 21 pacientes (23,3%); intervención quirúrgica ese mismo día en 14 casos (15,6%); cuidado de heridas mayores y drenajes en 13 enfermos (14,4%); control monitorizado al menos tres veces/día en 13 (14,4%) ; y otros en 30 pacientes (33,3%).
Se llevó a cabo la distribución de la adecuación e inadecuación según la fecha de la intervención quirúrgica, dividiéndose entre estancia prequirúrgica y posquirúrgica. De ésta, dentro de la primera se encontraron 22 casos adecuados (58%) y 16 in adecuados (42%), mientras que de la segunda 53 fueron adecuados (91%) y 5 inadecuados (9%). Existió una mayor inadecuación en las estancias prequirúrgicas (42%) que en las posquirúrgicas (9%) (p < 0,05). Las principales causas de inadecuación en las estancias prequirúrgicas fueron que el paciente estuviera pendiente de resultados de pruebas diagnósticas o interconsultas para la toma de decisiones terapéuticas y/o diagnósticas en 8 (21,1%) estancias inadecuadas y en 3 estancias (7,9%) por problemas de calendario para realizar la intervención quirúrgica. En las estancias posquirúrgicas han sido la de no prestar atención a la necesidad de dar el alta rápidamente, una vez que se ha conseguido el propósito de la hospitalización (4 estancias) y en un caso porque los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos podían realizarse de forma ambulatoria.
Discusión
Los ingresos urgentes presentan un elevado porcentaje de adecuación en el ingreso (97,3%). Entre los pacientes programados, un 72,4% cumplieron algún criterio de comorbilidad, riesgo de complicaciones o necesidad de cuidado intensivo postoperatorio que justificaba el ingreso en un hospital terciario para su intervención quirúrgica (adecuación de la localización). El ingreso fue oportuno (adecuado en el tiempo) en el 86,2%, resultando inadecuado por tanto en el 13,8% restante. Este porcentaje es elevado, aunque la adecuación en la localización es inferior a la adecuación en la oportunidad. La disminución del porcentaje de inadecuación en el tiempo evitaría "días muertos" en los que el paciente espera a ser intervenido tras haber ingresado de forma programada.
La estancia media del conjunto de pacientes programados estudiados fue de 5,9 días (DE = 5,11). El 50% de los pacientes tuvieron una estancia igual o inferior a 4 días. La estancia prequirúrgica media o demora de la intervención fue de 1,9 (DE = 2,8) días, con una mediana de 1 día. Este resultado es elevado con respecto a lo deseable para pacientes programados y, generalmente, suele deberse a la realización del estudio preoperatorio y pruebas cruzadas en ocasiones durante el ingreso. La realización del preoperatorio antes de que el paciente ingrese conduciría a una reducción de las estancias prequirúrgicas debido a la detección previa de problemas o situaciones clínicas. Tal vez uno de los factores implicados sea la lista de espera, ya que el estudio que llega a realizarse previo al ingreso deja de tener vigencia tras un tiempo menor que el que el paciente debe estar esperando para ser intervenido de manera programada.
La inadecuación de la estancia fue del 28%, bastante elevada aunque comparable a la de otros estudios AEP realizados sobre servicios de cirugía en nuestro país17. Las causas de inadecuación más frecuentes fueron que el paciente se encontraba pendiente de pruebas diagnósticas y/o terapéuticas, posiblemente debido al importante volumen de enfermos al que se debe atender, y otra la de que a veces no se presta atención a la necesidad de dar el alta rápidamente, una vez que se ha conseguido el propósito de la hospitalización.
Aunque se ha encontrado una menor inadecuación de la estancia en los fines de semana, ésta no ha llegado a ser estadísticamente significativa. Por el contrario, las diferencias encon tradas entre las estancias prequirúrgica y posquirúrgica en relación con la inadecuación ha resultado ser estadísticamente significativa (p < 0,05), probablemente en asociación a lo referido con anterioridad respecto a los estudios preoperatorios.
