Introducción. El sinus pilonidal es una de las enfermedades que con mayor frecuencia tratamos en nuestra unidad de cirugía sin ingreso (UCSI). El objetivo de este estudio es evaluar los resultados postoperatorios inmediatos del tratamiento del sinus pilonidal crónico.
Pacientes y método. De mayo de 1994 a diciembre de 1997 fueron tratados en nuestra UCSI 301 pacientes afectados de sinus pilonidal crónico. La edad media fue de 24 ± 8,2 años, 182 casos eran varones (60,5%) y 119 mujeres (39,5%). Todos los pacientes recibieron una dosis preoperatoria de cefalosporina de segunda generación (cefmetazol o cefoxitina, 1 g i.v.). La técnica anestésica más usada fue la punción intradural con aguja tipo Whitacre en 261 pacientes (86,7%). Se practicó cierre primario siempre que fuera posible (no en las suturas a tensión o en la infección activa), con un plano de sutura subcutáneo de ácido poliglicólico y cutáneo de polipropileno; se realizó lavado intraoperatorio de la herida con suero fisiológico. Se comparan los tiempos de intervención e ingresos según se realizara o no cierre primario. Se consideraron como complicaciones de la herida las dehiscencias cutáneas/seromas, los abscesos y las hemorragias. Para comparar los tiempos de cicatrización, los pacientes se dividieron en 3 grupos: cierre primario sin complicaciones postoperatorias (grupo A), cierre primario con complicaciones (grupo B) y cierre por segunda intención (grupo C). Los tests estadísticos usados fueron el de la t de Student y el de la U de Mann-Whitney.
Resultados. Se realizó cierre primario en 287 casos (95,3%) y no se pudo hacer lo propio en los restantes 14 (4,7%). El tiempo medio de intervención en caso de cierre primario fue de 27,6 ± 8,9 min y de 25,6 ± 8,8 min cuando no se consideró factible (p = NS). Hubo que proceder a ingreso hospitalario en 10 pacientes (3,2%), debido a cirugía extensa en casos en que no se realizó cierre primario; no se produjeron complicaciones anestésicas, con un tiempo medio de recuperación de 197 min. Las complicaciones de herida en cierre primario se produjeron en 82 ocasiones (28,5%): 54 dehiscencias cutáneas/seromas (18,8%), 27 abscesos (9,4%) y una hemorragia (0,3%). La cicatrización completa tuvo lugar a los 13,3 ± 20,7 días en el grupo A y a los 40,2 ± 23,9 días en el grupo B (p < 0,05), en tanto que tuvo lugar a los 42,2 ± 21,8 días en el grupo C (p = NS respecto al grupo B).
Conclusiones. El tratamiento del sinus pilonidal debe realizarse en régimen de cirugía sin ingreso, con cierre primario de la herida si es posible. La anestesia intradural aporta buenos resultados y deben realizarse estudios prospectivos para conocer el valor real de la profilaxis antibiótica.
Introduction. Pilonidal sinus is one of the diseases most frequently treated in our ambulatory surgery unit (ASU). The aim of this study was to evaluate results in the immediate postoperative period following treatment of chronic pilonidal sinus.
Patients and methods. From May 1994-December 1997, 301 patients with chronic pilonidal sinus were treated in our ASU. Mean age was 24 ± 8.2 years; 182 patients were men (60.5%) and 199 were women (39.5%). All patients received a preoperative dose of second generation cephalosporin (cefmetazole or cefoxitin, 1 g i.v.). The most frequently used anesthetic technique was intradural puncture with Whitacre needle in 261 (86.7%). Primary closure was performed whenever possible (not in tension sutures or in active infection) with a subcuta neous suture with poliglicolic acid and cutaneous suture with polipropilene; physiological saline was used for intraoperative wound lavage/flush. Operative times and ingress time were compared according to whether primary closure was performed or not. Cutaneous dehiscence/seromas, abscesses and hemorrhages were considered wound complications. To compare the times of wound healing, patients were divided into 3 groups: primary closure without postoperative complications (group A), primary closure with complications (group B), and secondary closure/closure at the second attempt (group C). Student's t-test and the Mann-whitney U-test were used for statistical analysis.
Results. Primary closure was performed in 287 patients (95.3%) but could not be performed in the 14 remaining patients (4.7%). With primary closure, mean operative time was 27.6 ± 8.9 min and was 25.6 ± 8.8 min when primary closure was not feasible (p = NS). Ten patients (3.2) had to be admitted to hospital due to extensive surgery when primary closure was not possible; no anesthetic complications were noted. Mean recovery time was 197 minutes. With primary closure, there were 82 (28.5%) wound complications; 54 cutaneous dehiscence/seromas (18.8%), 24 abscesses (9.4%) and one hemorrhage (0.3%). Complete healing took place at 13.3 ± 20.7 days in group A, at 40.2 ± 23.9 days in group B (p < 0.05) and at 42.2 ± 21.8 days in group C (p = NS in group B).
Conclusions. Treatment of pilonidal sinus should be performed on an outpatient basis with primary closure whenever possible. Intradural anesthesia gives good results and prospective studies should be performed to determine the real value of prophylactic antibiotic.
Introducción
El sinus pilonidal (SP) es una de las enfermedades tributarias de tratamiento quirúrgico más prevalente en nuestro medio. Desde 1993, y de acuerdo con los resultados de un estudio prospectivo aleatorizado1, realizábamos el tratamiento del SP mediante exéresis y cierre primario (CP) de la herida quirúrgica en pacientes intervenidos en régimen de hospitalización. Teniendo en cuenta los buenos resultados obtenidos con el procedimiento y los criterios descritos por Zimmerman2, optamos por aplicar el CP en el tratamiento del SP crónico desde el inicio de nuestro programa de cirugía sin ingreso.
El objetivo del estudio que se presenta es la evaluación de los resultados postoperatorios inmediatos obtenidos en el tratamiento del SP crónico en nuestra unidad de cirugía sin ingreso (UCSI).
Pacientes y método
Desde el mes de mayo de 1994 a diciembre de 1997 fueron tratados en nuestra UCSI 301 pacientes afectados de SP crónico. El índice de sustitución respecto a la cifra global de SP intervenidos en nuestro hospital fue del 73,6%, lo que representó un ahorro de estancias hospitalarias de 1.057.
La edad media de los pacientes fue de 24 ± 8,2 años, siendo en 182 casos varones (60,5%) y en 119 mujeres (39,5%). Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con una cefalosporina de segunda generación (cefoxitina o cefmetazol, 1 g i.v.), administrada de forma inmediatamente previa al inicio del procedimiento anestésico. La recidiva de SP operado o el desbridamiento previo por sobreinfección no se consideraron criterios de exclusión para que el procedimiento se realizara a través de la UCSI con CP.
La técnica anestésica preferentemente empleada fue la punción intradural con aguja tipo Whitacre del número 25 y administración de anestésicos locales (lidocaína, prilocaína y mepivacaína) en 261 pacientes (86,7%). En menor proporción se usó la anestesia local (26 pacientes, 8,6%), anestesia peridural (8 pacientes, 2,7%), y general inhalatoria (6 pacientes, 2%).
Se practicó la exéresis completa del sinus y sus trayectos fistulosos en bloque mediante incisión fusiforme longitudinal respecto a la línea media de la piel sacra, hasta alcanzar, en caso de necesidad, la fascia sacra. Tras una hemostasia cuidadosa y el lavado con suero fisiológico de la cavidad creada, se procedió al cierre de la misma si éste se consideraba factible (ausencia de tensión en la sutura y/o infección activa); de no ser así, se optó por el cierre por segunda intención (CS). La sutura se practicó mediante puntos de ácido poliglicólico para el tejido celular subcutáneo, incluyendo, en su caso, la fascia sacra. La sutura de la piel se realizó con puntos en "U" de polipropileno, que se mantuvieron durante un tiempo de 9-12 días hasta ser retirados. Ambas suturas fueron practicadas en el mismo sentido que la incisión. No se usaron drenajes.
En el análisis de resultados se tuvieron en cuenta los tiempos de intervención para todos los pacientes, el número de éstos que requirió ingreso hospitalario y sus causas. Las complicaciones postoperatorias locales se agruparon en abscesos, hemorragias y dehiscencias cutáneas/seromas. Los criterios de infección de herida fueron los establecidos por Sawyer y Pruett3, y consideramos como dehiscencia cutánea/seroma aquellos casos en los que se produjo esta complicación con indemnidad de la sutura subcutánea. Consideramos como curación de la herida quirúrgica la cicatrización correcta que permite el restablecimiento de las actividades cotidianas del paciente. Se comparan los tiempos de cicatrización dividiendo a los pacientes según no hubiera existido complicación postoperatoria tras el CP (grupo A) o se hubiera producido (grupo B), o se optara por el CS de inicio (grupo C).
El análisis estadístico de resultados se realizó mediante los test de la t de Student y de la U de Mann-Whitney.
Resultados
Siguiendo el criterio especificado con anterioridad de realizar el tratamiento del SP crónico preferentemente mediante CP, se utilizó este procedimiento en 287 casos (95,3%). En los restantes 14 casos (4,7%) se decidió el CS debido a la presencia de infección activa en el momento de la intervención o por la necesidad de exéresis extensa que impedía el cierre de la herida; no se practicaron en ocasión alguna plastias cutáneas para conseguirlo.
Los tiempos medios de intervención para los SP tratados con CP fueron de 27,6 ± 8,9 min, en tanto que en caso de CS fueron de 25,6 ± 8,8 min (p = NS).
Tras la intervención quirúrgica, los pacientes permanecieron un tiempo medio de 197 min en la UCSI hasta la completa recuperación del procedimiento anestésico (motilidad correcta de extremidades inferiores, micción espontánea y control postoperatorio del dolor), antes de ser remitidos a su domicilio. En 10 casos (3,22%) hubo que proceder al ingreso postoperatorio de los pacientes debido a cirugía extensa y CS, que desaconsejaba el régimen ambulatorio para el paciente; no se produjeron complicaciones anestésicas.
Las complicaciones de la herida quirúrgica en caso de CP se presentaron en 82 pacientes (28,5%). Las dehiscencias cutáneas/seromas se produjeron en 54 ocasiones (18,8%), los abscesos en 27 (9,4%) y las hemorragias en un caso (0,3%). No hubo complicaciones en caso de CS. En lo que se refiere al tiempo de curación, en el grupo A fue de 13,3 ± 20,7 días, en tanto que en el grupo B fue de 40,2 ± 23,9 días (p < 0,05). En el grupo C la curación tuvo lugar a los 42,2 ± 21,8 días (p = NS respecto al grupo B).
Discusión
Los resultados del presente estudio sugieren que la exéresis del SP crónico y CP es una técnica idónea en caso de cirugía sin ingreso; la cifra de complicaciones postoperatorias es baja y favorece un retorno precoz a las actividades habituales. A pesar de que subsisten otras técnicas, la aceptación de este procedimiento parece mayoritaria2,4-12 y, de hecho, ésta era ya la técnica de elección en nuestro centro con anterioridad al desarrollo del programa de cirugía sin ingreso1. Sin embargo, algunos autores defienden la elección de la técnica en función de la actividad y características del paciente13.
Merecen destacarse dos circunstancias perioperatorias. En primer lugar, la utilización preferente de la anestesia intradural realizada mediante aguja "en punta de lápiz" (tipo Whitacre): condiciona una menor lesión de la duramadre (descenso de la incidencia de la cefalea pospunción), ofrece una buena confortabilidad para el paciente y un tiempo de recuperación rápido, sin que se produzcan complicaciones anestésicas que obliguen al ingreso10. En segundo lugar, la técnica de CP, obviamente más laboriosa, no condiciona un mayor tiempo operatorio; cabe aceptar que este hecho se debe probablemente a que los SP tratados mediante CS eran de mayor tamaño y complejidad.
Como hemos expresado en el apartado de "Resultados", precisamente son algunos casos de enfermedad extensa que obligan a optar por el CS aquellos que deben ser ingresados en régimen de hospitalización convencional, a pesar de que en la selección preoperatoria se optara por la cirugía sin ingreso. Cabe decir que no se ha recurrido en estos casos a opciones técnicas del tipo de las plastias cutáneas para conseguir el CP, de resultados un tanto insatisfactorios en nuestro medio7,14.
Las cifras de complicaciones locales en caso de CP oscilan entre el 8%10 y el 43%15, incluyendo en estas cifras las dehiscencias cutáneas/seromas, los abcesos y los hematomas; en estudios aislados, la cifra de complicación postoperatoria alcanza valores tan mínimos como el 3,3%9. Parece existir unanimidad respecto a que predominan las dehiscencias cutáneas/seromas de poca entidad y que entorpecen mínimamente el proceso cicatrizal9,15, como pudimos comprobar en nuestro estudio (18,8%). Por lo que respecta a la aparición de abscesos de herida postoperatorios, la cifra que aportamos del 9,4%, siguiendo los criterios de Sawyer y Pruett3, puede considerarse baja y en la línea de lo publicado por Fuzun et al13; en la mayoría de estudios se sitúa entre al 13 y el 34%8,11,12.
El papel que pueda desempeñar la profilaxis antibiótica en la aparición de infecciones de herida postoperatorias en casos de CP está por determinar. Si bien existen estudios que favorecen la profilaxis4,16, incluso defendiendo que disminuye la cifra de recidivas4, en estudios prospectivos aleatorizados no se ha demostrado que el uso de profilaxis antibiótica (cefoxitina) disminuya significativamente la incidencia de infección15. A pesar de que seguimos usando la profilaxis con cefalosporinas de segunda generación, de acuerdo con los estudios de Badía et al creemos que la parte esencial en la prevención de la infección de herida es el lavado peroperatorio de la misma con suero fisiológico, a fin de disminuir la cantidad de inóculo bacteriano17,18, más teniendo en cuenta que la concentración tisular de determinados antibióticos en los tejidos de la herida quirúrgica alcanza sólo valores claramente subterapéuticos19. Vogel et al20 han demostrado la utilidad de la gentamicina tópica peroperatoria administrada en esponja de colágeno para prevenir la infección, aunque su cifra de abscesos postoperatorios es similar a la que presenta el actual estudio. Creemos, como Blasco et al12, que deben realizarse nuevos estudios prospectivos para valorar cuál es el papel real de la profilaxis antibiótica.
El tiempo medio de cicatrización en CP en la mayoría de series es de unas 2 semanas, significativamente menor que en caso de CS, y similar a éste si se producen complicacio nes4-6,8,11,12, como ha sucedido en nuestros pacientes.
Como conclusión, creemos que el tratamiento del SP crónico debe realizarse preferentemente en régimen de cirugía sin ingreso mediante CP de la herida operatoria. La anestesia in tradural nos ha aportado buenos resultados y, respecto a la profilaxis de la infección, nos parece esencial el lavado intra operatorio de la herida, a la espera de estudios que confirmen o no la eficacia del uso de antibióticos profilácticos.
