La enfermedad de Crohn (EC) se caracteriza histológicamente por ser una afectación transmural y parcheada de todo el tracto intestinal1. La afectación ileal e ileocólica (L1 y L3 de la clasificación de Montreal, respectivamente) son las localizaciones más frecuentes de la enfermedad2. En la actualidad, y pese al advenimiento de la era biológica, más de la mitad de los pacientes con EC son operados a los 10 años del diagnóstico. Habitualmente, y aunque la cirugía es resolutiva del cuadro, ésta no es curativa, siendo frecuente la necesidad de nuevas intervenciones por estenosis en las anastomosis previas o por nuevos brotes de la enfermedad. A 10 años de la primera intervención, un 35% de los pacientes van a necesitar alguna reintervención3.
La dilatación endoscópica ha mostrado eficacia en el tratamiento de la estenosis, tanto en la estenosis primaria (novo) como en la estenosis de la anastomosis a corto plazo4,5. No obstante, existe controversia con los resultados a largo plazo6,7.
Con el objetivo principal de evaluar los resultados clínicos del tratamiento de la estenosis anastomótica de la EC con patrón estenótico, mediante cirugía o dilatación endoscópica, se realizó un estudio analítico retrospectivo desde 1990 hasta 2019 en un hospital de tercer nivel.
Se consideró como estenosis anastomótica clínica, aquellas estenosis que necesitaron de un nuevo procedimiento, ya fuera endoscópico o quirúrgico.
Los criterios de inclusión fueron diagnóstico de EC con al menos patrón estenótico, edad mayor de 18 años, resección ileocecal previa por estenosis y haber recibido un tratamiento endoscópico o quirúrgico para la recidiva clínica sobre la anastomosis.
Se excluyeron pacientes menores de 18 años, ausencia de seguimiento, resecciones distintas a la resección ileocecal y estricturoplastias. Igualmente se obviaron intervenciones motivadas por causa distinta a la estenosis.
Se analizaron un total de 35 procedimientos, 21 (60%) dilataciones endoscópicas y 14 (40%) procedimientos quirúrgicos, en 19 pacientes. La indicación de los procedimientos fue determinada en comité multidisciplinar que incluía gastroenterólogos y cirujanos.
La mediana seguimiento de la muestra fue 10,8 años (5-25). La mediana de edad fueron 48,8 (40-52) años, sin encontrarse diferencias entre grupos (p = 0,241). El 89% de los pacientes fueron ASA II. Cuatro pacientes fueron considerados ASA III, todos ellos en el grupo quirúrgico.
La clasificación de Montreal reflejada hace referencia al fenotipo de la enfermedad al diagnóstico. La mayoría de los pacientes se agruparon entre L1 y L3 [L1 (dilatación 4 vs. cirugía 6); L3 (dilatación 7 vs. cirugía 7)].
La distribución de los teóricos fenotipos fue bastante homogénea. Este resultado se encuentra en línea con el concepto actual de que la naturaleza crónica y progresiva en el daño intestinal de la EC se manifiesta de manera variable en complicaciones como estenosis, fístulas y abscesos8. El resto de características sociodemográficas y clínicas se resumen en la tabla 1.
Características de la muestra
| Todos | Dilatación | Cirugía | P | |
|---|---|---|---|---|
| n = 35 | n = 21 | n = 14 | ||
| Edad (años) | 48,8 (41-52) | 43,2 (41-51) | 50 (38-56) | 0,241 |
| Sexo | 0,006 | |||
| Hombre | 10 (29) | 2 (67) | 8 (57) | |
| Mujer | 25 (71) | 19 (33) | 6 (43) | |
| ASA | 0,019 | |||
| II | 31 (89) | 21 (100) | 10 (71) | |
| III | 4 (11) | - | 4 (29) | |
| Montreal | 0,114 | |||
| L1 | 10 (29) | 4 (19) | 6 (43) | |
| L2 | - | - | - | |
| L3 | 24 (69) | 17 (81) | 7 (50) | |
| L1 + L4 | 1 (2) | - | 1 (7) | |
| L2 + L4 | - | - | - | |
| L3 + L4 | - | - | - | |
| Comportamiento | 0,007 | |||
| Estenosante | 13 (37) | 4 (19) | 9 (64) | |
| Estenosante + inflamatorio | 8 (23) | 8 (38) | - | |
| Estenosante + fistulizante | 14 (20) | 9 (43) | 5 (36) | |
| Fumador al diagnóstico | 15 (43) | 6 (29) | 9 (64) | 0,080 |
| Enfermedad perianal | 9 (27) | 3 (16) | 6 (53) | 0,122 |
| Pacientes | 21 | 7 | 14 | |
| Mediana procedimientos/persona | 1 | 2 | 1 | 0,006 |
Del total de 19 pacientes analizados, en 14 pacientes se seleccionó la cirugía como procedimiento inicial. De los 14 pacientes quirúrgicos, en 12 pacientes la cirugía fue la opción resolutiva del cuadro. Los otros dos pacientes necesitaron una dilatación por paciente para resolver el cuadro. De los cinco pacientes con dilatación como tratamiento inicial, ninguno precisó cirugía de rescate.
La mediana de procedimientos en el grupo quirúrgico fue 1 (1-1). Este dato contrasta con las dilataciones endoscópicas, donde la mediana de procedimientos por persona fue 2 (1-7). Esta diferencia es estadísticamente significativa (p = 0,006). No obstante, aunque los pacientes necesitaron más procedimientos en el grupo endoscópico, en nuestra muestra ninguno precisó cirugía de rescate en el seguimiento observado.
La longitud media de la estenosis fue 4,6 ± 0,7 cm.
La mediana de tiempo libre de enfermedad, es decir, el tiempo hasta necesitar un nuevo procedimiento fueron 8,25 años (2,9-16,2) en el grupo quirúrgico frente a 0,9 años (0,4-2) en el grupo de dilatación endoscópica (Log Rank p = 0,000; HR 0,041 IC 95% 0,005-0,329) (figura 1).
Al año de una cirugía, los 14 pacientes (100%) persistieron asintomáticos, mientras que al primer año de una dilatación, el 52% de los pacientes necesitaron otro procedimiento. A los 12 años, el 83% de los pacientes quirúrgicos no habían precisado tratamiento adicional; en el grupo de endoscópico, todos los pacientes se habían sometido a más sesiones terapéuticas.
Siete de los pacientes intervenidos (47%) presentaron alguna complicación; el 85% Clavien-Dindo I y II. En un paciente durante la cirugía se lesionó un uréter. A consecuencia, precisó colocación de catéter doble J con reintervención posterior para retirada. En los procedimientos endoscópicos no se describieron complicaciones mayores, como perforación o hemorragia.
Como principal limitación, la media de la longitud de la estenosis demostrado factor pronóstico de éxito excede levemente la recomendada por series previas7.
En la actualidad, no disponemos de un gran número de series donde se evalúe el resultado de la dilatación endoscópica para la recidiva anastomótica en EC. Nuestros resultados sugieren que la cirugía obtiene mayor tasa de éxito con un solo procedimiento que la dilatación endoscópica, pero a costa de un mayor número de complicaciones. Por ello, y además de las preferencias del paciente, la decisión sobre el tratamiento de la estenosis de la anastomosis ileocecal en EC deberá ser tomada en el seno de un comité multidisciplinar.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
