Conclusiones. Cabe destacar el descenso como responsable de la infección quirúrgica de S. aureus, con el progresivo ascenso de S. epidermidis y de los hongos. No se han evidenciado modificaciones en los patrones de sensibilidad de los microorganismos estudiados, a excepción de P. aeruginosa y E. coli no urinario.
Estimamos oportuno realizar evaluaciones periódicas de la frecuencia de los gérmenes aislados y de su comportamiento frente a los antibióticos de uso habitual, para conocer la flora microbiana propia de cada servicio y para valorar la necesidad de modificar las pautas de antibioterapia.
Objetivo.Valorar posibles modificaciones del espectro microbiológico aerobio responsable de la infección quirúrgica, y estudiar las eventuales variaciones en la sensibilidad antimicrobiana de los mismos.
Pacientes y métodos. Se estudian un total de 4.714 especímenes quirúrgicos de los 6.236 pacientes intervenidos en nuestro servicio a lo largo de 6 años. Se valora la frecuencia anual de los gérmenes más frecuentes y su sensibilidad antimicrobiana, junto con sus posibles modificaciones en frecuencia y sensibilidad a lo largo de este período de tiempo.
Resultados. Se han evidenciado modificaciones cualitativas de la bacteriología quirúrgica responsable de la infección. Se ha constatado un descenso del Staphylococcus aureus, con incremento de Staphylococcus epidermidis y de las levaduras. No hemos registrado variaciones en el caso de los microorganismos Escherichia coli, Streptococcus faecalis y Pseudomonas aeruginosa.
En cuanto a las modificaciones en la sensibilidad bacteriológica, ceftazidima ha sido la cefalosporina más útil para P. aeruginosa, mientras que ésta ha evidenciado descensos en la sensibilidad a piperacilina y a cefotaxima y ha mantenido una sensibilidad constante a los aminoglucósidos. E. coli en orina ha mantenido una sensibilidad constante, mientras que en el resto de muestras ha presentado variaciones en su sensibilidad a cefalotina. S. aureus, S. epidermidis
Introducción
Más de la tercera parte de los enfermos quirúrgicos de un hospital padecen infecciones de tipo y gravedad variables en algún momento de la evolución. Emori y Gaynes1 señalan que estos casos suponen en los EE.UU. más de 2 millones de infecciones nosocomiales al año. La infección es la complicación más importante para el cirujano, no sólo por su frecuencia, sino porque además comporta en determinados pacientes (grupos de riesgo, ancianos, oncológicos, inmunodeprimidos, etc.), una alta tasa de morbimortalidad2-4, o bien porque el cuadro clínico en sí (sepsis) compromete en gran medida el pronóstico del mismo. Los cirujanos en muchas ocasiones nos vemos obligados a realizar una terapia antibiótica empírica cuyo éxito dependerá en gran medida de que los fármacos abarquen el espectro responsable de la infección y de la sensibilidad de los gérmenes, teniendo en cuenta además que, como señalan Elhag et al5, las resistencias a los antimicrobianos en las infecciones hospitalarias son muy superiores a las de las infecciones adquiridas en comunidad.
El clínico debe conocer tanto el espectro microbiológico responsable de las infecciones como la sensibilidad del mismo y valorar las posibles modificaciones en la flora y en su sensibilidad dependientes de determinadas variables como el tiempo, la profilaxis antibiótica, las modificaciones técnicas, etc. En este sentido, cabe preguntarse si el "abanico" de gérmenes quirúrgicos responsables de la infección se mantiene estable o se modifica con el tiempo y, por otro lado, si los microorganismos mantienen o modifican su sensibilidad a los antimicrobianos utilizados, dependiendo de aspectos como los regímenes antibióticos empleados, la profilaxis antibiótica, la irrupción de antimicrobianos más novedosos, etc.
El objetivo de este trabajo es determinar los gérmenes principales responsables de la infección quirúrgica, además de su sensibilidad antibiótica, y establecer posibles variaciones de los mismos a lo largo del tiempo, junto con las posibles modificaciones de su sensibilidad a los antimicrobianos.
Pacientes y métodos
A lo largo de 6 años se han analizado los diferentes especímenes quirúrgicos de los pacientes intervenidos en nuestro servicio. Se han intervenido un total de 6.236 enfermos y el número total de infecciones quirúrgicas fue de 533 (8,55%). Los datos epidemiológicos de esta muestra por tipos de cirugía y tasas de infección de herida se detallan en la tabla 1. Se remitieron al laboratorio para su estudio un total de 4.714 muestras. Se ha valorado la frecuencia anual de dichos gérmenes y su sensibilidad antimicrobiana. Se han estudiado sus modificaciones en frecuencia y sensibilidad a lo largo del período de tiempo del estudio. Del espectro microbiológico aerobio obtenido, se han determinado la incidencia y posibles modificaciones de los más frecuentes (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis y hongos) responsables del 56,1% de las infecciones.
La distribución de los especímenes remitidos al laboratorio para su estudio se detalla en la tabla 2.
Resultados
La frecuencia de los diferentes microorganismos a lo largo de los 6 años de estudio queda reflejada en las tablas 3 y 4, así como la proporción de dichos gérmenes en relación al resto del espectro microbiológico.
Se ha podido establecer cómo a lo largo de los 6 años se han producido modificaciones cualitativas de la bacteriología quirúrgica responsable de la infección (p = 0,0008). Las modificaciones obedecen, por un lado, al descenso de S. aureus (p = 0,006), con incremento de S. epidermidis (p = 0,026), y aumento en el aislamiento de hongos (p = 0,00006). En el resto no se han evidenciado variaciones significativas, como en el caso de los microorganismos E. coli, S. faecalis y P. aeruginosa.
En cuanto a las posibles modificaciones en la sensibilidad antibiótica de dicha flora: S. aureus (fig. 1) ha mantenido una sensibilidad constante a cloxacilina y cefazolina (98,3%), apareciendo 2 casos de resistencias que fueron sensibles a vancomicina.
S. epidermidis (fig. 2) ha mantenido una sensibilidad del 100% a vancomicina y en general menor del 50% a cloxacilina.
E. faecalis (fig. 3) ha presentado sensibilidad a altas dosis de ampicilina en más del 90%, y a piperacilina en más del 95%. En los últimos años ha sido sensible a amoxicilina-ácido clavulánico en el 100% de los casos cuando ha sido testado. Los enterococos urinarios han mantenido una sensibilidad a cotrimoxazol del 92,9%.
P. aeruginosa (fig. 4) ha evidenciado descensos significativos (p = 0,0339) en la sensibilidad a piperacilina (del 84,2 al 50%), si bien últimamente se han obtenido sensibilidades del 100% a piperacilina-tazobactam cuando se ha testado. Amoxicilina-ácido clavulánico, antibiótico muy utilizado en nuestro medio tanto en terapia empírica como en profilaxis, presenta resistencias superiores al 90%. La ceftazidima ha sido la cefalosporina más útil, con sensibilidades próximas al 100%, mientras que se ha observado un progresivo descenso en cuanto a la sensibilidad del germen a cefotaxima (p = 0,0137). Los aminoglucósidos mantienen sensibilidades altas: superiores al 90% a tobramicina y del 100% a amikacina, mientras que gentamicina ha disminuido la sensibilidad hasta el 76,9%. Ciprofloxacino ha mantenido una sensibilidad constante mayor del 85%.
E. coli (fig. 5) aislado en orina ha presentado una sensibilidad constante a los antimicrobianos testados, mientras que los E. coli no urinarios (fig. 6) han presentado modificaciones significativas en la sensibilidad (p < 0,000001) a cefazolina.
Discusión
El incremento en el número y la gravedad de la infección hospitalaria se debe, entre otras circunstancias, a las profundas modificaciones en el espectro epidemiológico responsable de la infección quirúrgica y al incremento de las resistencias del mismo a los diversos antimicrobianos. En los últimos años ha existido una profunda modificación en el ecosistema responsable de la infección en el enfermo quirúrgico y el espectro microbiológico de los enfermos quirúrgicos se ha ampliado de manera considerable, a la vez que difiere sensiblemente de un hospital a otro6,7. Han irrumpido como gérmenes responsables algunos que hasta hace pocos años eran desconocidos en el ambiente quirúrgico. El cirujano no puede sustraerse a la responsabilidad de tratar correctamente las infecciones, y debe comprender que el conocimiento de la microbiología causante y de los antibióticos más específicos de la misma son esenciales para su control. Estos aspectos permitirán indudablemente establecer pautas antibióticas de tratamiento empírico además de conductas de profilaxis quirúrgica más idóneas.
Análisis microbiológico
A lo largo del estudio se han producido modificaciones estadísticamente significativas en el espectro microbiológico responsable de la infección. En este sentido también se manifiestan otros grupos de trabajo8-12. Según nuestra experiencia y de manera constante, han sido más frecuentes los gérmenes gramnegativos que los grampositivos. Es posible que esto obedezca al hecho de que gran parte de los gérmenes son secundarios a infecciones intraabdominales. En este mismo sentido se manifiestan Elhag et al5; por el contrario, Banerjee et al13 objetivan una estabilización de los gramnegativos, con incremento progresivo de los grampositivos. Du et al9 señalan igualmente el incremento de los cocos grampositivos, pero para estos autores este aumento coexiste con una disminución progresiva de los gramnegativos, aspecto este que contrasta esencialmente con nuestros hallazgos. Incluso Shinagawa et al7 destacan que la mayor frecuencia corresponde a los cocos grampositivos, por encima de los gramnegativos.
El análisis pormenorizado de las modificaciones en el espectro microbiológico permite señalar que el principal germen responsable de nuestras infecciones es E. coli, con aislamientos que oscilan entre el 16,5 y el 24,4%. En este mismo sentido se manifiestan otros autores1,8,14,15. Es de destacar que si bien es el microorganismo más frecuente, a lo largo del estudio evidenciamos estabilidad en la tasa de su aislamiento, al igual comunican Barnejee et al13. Por el contrario, otros grupos8,10,16 refieren progresivos descensos de dicho germen. Para Ortel17 es S. aureus el principal responsable de la infección quirúrgica, atribuyéndole una incidencia similar a la de los gramnegativos en su conjunto. Otros autores señalan frecuencias similares a E. coli y a S. aureus1, y afirman que ambos son los gérmenes principales de la infección quirúrgica. Holzheimer et al15 destacan igualmente la importancia de E. coli, seguida inmediatamente detrás por S. aureus. Según nuestra experiencia, hemos objetivado un progresivo descenso del estafilococo dorado, manteniéndose constante el aislamiento de E. coli. Entre los cocos grampositivos, los estafilococos coagulasa negativos o los enterococos tienen una prevalencia muy superior a S. aureus, por lo que el descenso progresivo de S. aureus se ha compensado con el incremento de otros cocos grampositivos, con lo que la tasa global de éstos se ha mantenido constante.
En el segundo lugar por frecuencia de aislamientos se encuentra S. epidermidis (entre el 10,3 y el 17,7%). Dada la dificultad existente para atribuir a este germen un papel patógeno, sólo se ha considerado cuando han existido síntomas evidentes de infección. S. epidermidis, frecuentemente asociado a pacientes con nutrición parenteral y con catéteres centrales, es en nuestra experiencia el principal responsable de las bacteriemias de los enfermos; de igual manera se manifiestan otros grupos11,12. Son varios los grupos de estudio que destacan el progresivo incremento de los estafilococos coagulasa negativos como responsables directos de la infección nosocomial7,8,10,18, con las enormes implicaciones terapéuticas que ello conlleva. Swartz19 los destaca incluso por encima de los gérmenes gramnegativos y de S. aureus en la década de los ochenta; sin embargo, Du et al9, si bien no niegan el incremento de este tipo de gérmenes, consideran que el principal responsable sería Enterococco spp., mientras que S. epidermidis ocuparía el segundo lugar en frecuencia dentro de los grampositivos.
Por frecuencia, el tercer germen aislado ha sido S. faecalis (entre el 4,9 y el 8,4%). En el período de estudio no hemos objetivado variaciones en su aislamiento. Du et al9, en un estudio a lo largo de 5 años en pacientes de UCI, señalan a este germen como el principal causante de la infección entre los cocos grampositivos, por encima de S. epidermidis y de S. aureus. Además, son varios los grupos de estudio que destacan el progresivo incremento de este tipo de microorganismos9,10,13,19. En este sentido también se manifiestan Chan et al18, quienes relacionan su aislamiento con determinados gestos diagnósticos o terapéuticos, como en el caso de pacientes que han sido sometidos a manipulación instrumental.
En relación a P. aeruginosa, no ha existido modificación en los aislamientos de la misma, al igual que otros tipos de gramnegativos como Proteus o Klebsiella. Su proporción en los aislamientos ha variado entre el 3,4 y el 6,3%. Abussaud14 se manifiesta de igual manera, mientras que Maniatis et al8 destacaron incrementos en dicho germen. Twum-Dansu et al20 destacan a este microorganismo entre los gramnegativos subrayando que su aislamiento es un factor predictivo de infección quirúrgica. Jarvis y Martone11 atribuyen a P. aeruginosa, junto con E. coli y S. aureus, la mayor significación como responsables de la infección. Para Vatopoulos et al21 su aparición está en relación con determinadas circunstancias, como estancia prolongada, sondaje urinario, tipo de enfermedad, UCI y antibioterapia previa.
En el abanico de microorganismos quirúrgicos, los hongos, aunque no son los principales responsables de la infección, día a día incrementan su frecuencia y condicionan en muchos de nuestros enfermos una elevada tasa de morbimortalidad. En nuestra experiencia han incrementado en proporción variable desde el 3 hasta un 9,4%. De igual manera lo refieren otros grupos10,11,16; incluso para Banerjee et al13 el aislamiento de determinadas levaduras ocupa el segundo lugar tras S. epidermidis.
Análisis de sensibilidad antimicrobiana
En los 6 años de estudio, S. aureus ha mantenido una alta sensibilidad a cloxacilina (98,3%), al igual que a cefazolina (98,3%); ambos presentan en nuestra experiencia una sensibilidad similar. En este sentido se manifiestan Holzheimer et al15, que destacan que S. aureus presenta una baja tasa de resistencias. Hemos obtenido solamente 2 cepas (1,7%) S. aureus resistentes a cloxacilina y en ambos la alternativa ha sido vancomicina. En este sentido, Maniatis et al8 señalan cómo en su experiencia se han incrementado las resistencias a oxacilina de S. aureus del 11 al 21%. Kumarasinghe et al22 destacan que más de la mitad de S. aureus aislados eran meticilin-resistentes, mientras que Gedebou et al23 refieren una sensibilidad uniforme de éstos a cefazolina, lincomicina y gentamicina. En nuestro país, otros hospitales refieren una incidencia de S. aureus meticilín-resistentes del 11%; incluso existen comunidades en que las tasas llegan al 30%. En la actualidad, en España, la tasa de S. aureus meticilín-resistentes en servicios quirúrgicos es del 5,8%, pero en el País Vasco la tasa actual es del 2%24.
S. epidermidis constituye en la actualidad un gran problema en los hospitales. Se encuentra en progresivo incremento7,8,10,18 pero, además, presenta una alta tasa de resistencias. En nuestra experiencia, más del 50% de los mismos eran resistentes a cloxacilina; no obstante, no hemos hallado resistencias a vancomicina. Otros autores1,16 destacan la aparición creciente de resistencias de algunos S. epidermidis a la oxacilina. Maniatis et al8 destacan cómo las resistencias a oxacilina del microorganismo han incrementado desde 51 al 75%, y Schaberg et al10 son de la misma opinión. Cipriani et al24 objetivaron mayor índice de resistencias en S. epidermidis hospitalarios que en los comunitarios. Holzheimer et al15 señalan a este tipo de cocos grampositivos como los que mayor incidencia de resistencias generan.
S. faecalis ha mantenido sensibilidades constantes a ampicilina y a piperacilina. S. faecalis urinarios ha mantenido una sensibilidad al cotrimoxazol superior al 90%, mientras que ha presentado resistencias mayores del 50% a las quinolonas (ciprofloxacino y norfloxacino). Frente a vancomicina ha presentado sensibilidad del 100%. Otros autores manifiestan de igual manera que los enterococos mantienen en su experiencia una sensibilidad constante15,25. Maniatis et al8 también afirman que obtienen una sensibilidad constante a vancomicina del 90%; sin embargo, otros autores1,16,19 señalan un progresivo incremento de las resistencias al antimicrobiano, atribuyéndolo al mayor uso del fármaco en las unidades hospitalarias. No obstante, en nuestro medio y a pesar de que se ha buscado con diagnóstico molecular no se han encontrado resistencias de ninguno de los 3 tipos (Van A, Van B, Van C).
P. aeruginosa a lo largo del estudio evidenció descensos en la sensibilidad a piperacilina (desde el 84,2 al 50%), si bien últimamente la asociación piperacilina-tazobactam ha presentado una sensibilidad próxima al 100% cuando ha sido testada. En relación a las cefalosporinas, su comportamiento ha sido diferente; así, a ceftazidima ha mantenido una sensibilidad superior al 95%. En este sentido se manifiesta Chan et al18 y, si bien en nuestra experiencia en el último año ha aparecido un 23% de resistencias, éstas han sido sensibles a imipenem y a los aminoglucósidos. Sin embargo, Emori et al1 destacan el progresivo incremento en las resistencias del germen al imipenem. Cefotaxima ha evidenciado progresivos descensos en la sensibilidad desde el 75 al 38,5% y la ceftriaxona desde el 75 al 25%. En relación a los aminoglucósidos, tobramicina ha presentado una sensibilidad superior al 90% y amikacina al 100%, resultados similares a los de otros grupos de estudio18, mientras que gentamicina ha descendido su sensibilidad desde el 100 hasta el 76%. Ciprofloxacino ha mantenido sensibilidades por encima del 85%. Es de reseñar cómo el antibiótico amoxicilina-ácido clavulánico, muy utilizado en terapia empírica en nuestro medio, ha presentado más del 90% de resistencias al germen. Otros grupos5,16,24 destacan el progresivo incremento de resistencias en este tipo de gérmenes, en comparación con las infecciones no hospitalarias.
En cuanto a E. coli, en general a lo largo del estudio no ha evidenciado grandes modificaciones en cuanto a su sensibilidad. En este sentido también se manifiestan otros autores8,15,18,25. Por el contrario, Swartz19 insiste en el progresivo incremento de cepas portadoras de ß -lactamasas plasmídicas, sobre todo las que incrementan las dificultades en el tratamiento de este tipo de infecciones. Gedebou et al23 destacan cómo entre el 65 y el 85% de los antimicrobianos utilizados eran resistentes. En relación a E. coli (no urinario), la sensibilidad a ampicilina se ha mantenido inferior al 50% y en relación a la cefazolina ha variado del 50 al 85%. La ceftriaxona ha mantenido sensibilidades en nuestra experiencia próximas al 100%, y gentamicina superiores al 95%, resultados ratificados por otros grupos23,26,27. En E. coli (urinario) la sensibilidad a la ampicilina ha sido menor del 50%, mientras que cefazolina ha presentado sensibilidad variable del 50 al 85%. Gentamicina y norfloxacino han presentado sensibilidades mayores del 90%, mientras que cotrimoxazol era sensible en el 80% de las ocasiones.
Conclusiones
En relación a los grampositivos, existe un progresivo descenso de S. aureus con incremento de S. epidermidis, lo cual condiciona sensibles modificaciones en el uso de antimicrobianos específicos de este tipo de gérmenes, incrementándose la utilización de vancomicina. Respecto a los gramnegativos destaca el hecho de que, a pesar de ser el grupo de gérmenes más importantes de nuestro ecosistema bacteriano, no hemos registrado oscilaciones destacables, siendo E. coli el más frecuente. En relación a los antimicrobianos utilizados, destaca el progresivo incremento de resistencias de P. aeruginosa a determinadas cefalosporinas de tercera generación, salvo a ceftazidima, manteniendo también sensibilidad a piperacilina-tazobactam. E. coli ha evidenciado sensibilidades cambiantes a cefazolina. Todas estas circunstancias obligan al cirujano a establecer una estrecha vigilancia en la identificación de la infección, mantener una estrecha relación con el laboratorio, además de arbitrar un continuo control de calidad orientado a elegir la pauta antimicrobiana más idónea.
Agradecimiento
Agradecemos la colaboración que para la recogida de datos han prestado las señoritas M. Izquierdo, E. Bilbao y M.T. Valtierra (ATS del Servicio de Cirugía General "B").
