ntroducción. Existen diversas complicaciones que pueden conducir a la pérdida del injerto hepático (por retrasplante o fallecimiento). Los objetivos del presente trabajo son conocer las complicaciones morfológicas que se desarrollan en estos injertos fracasados y determinar cuáles son las causas de fracaso más relevantes en esta terapéutica.
Pacientes y métodos. En el Hospital 12 de Octubre (Madrid) se realizaron 494 trasplantes hepáticos entre 1986 y 1996. Su indicación más frecuente fue la cirrosis (criptogénica, alcohólica y por hepatitis C). En 61 pacientes se indicó retrasplante. En 22 se realizó un segundo retrasplante y en dos un tercer retrasplante. En 56 pacientes fallecidos (40% de los fallecimientos del programa) se realizó autopsia. Un total de 131 injertos fracasados (75 obtenidos en el retrasplante y 56 tras autopsia) fueron estudiados morfológicamente de forma protocolizada. Las causas de fracaso fueron establecidas tras la oportuna correlación anatomoclínica.
Resultados. En 109 injertos las lesiones hepáticas explicaban su fracaso. El rechazo crónico (31%), las alteraciones circulatorias (31%) y el fallo primario (16%) fueron las causas hepáticas de fracaso más frecuentes. Las alteraciones circulatorias fueron infartos, necrosis isquémicas parenquimatosas zonales y/o colangitis isquémicas, no siempre asociadas a lesiones vasculares del injerto. En los injertos con fallo primario se observaron lesiones isquémicas parenquimatosas con algunas características similares a las de los injertos con alteraciones circulatorias. La causa más común de muerte fue la sepsis (46%), frecuentemente asociada a alteraciones circulatorias. La causa más frecuente de retrasplante fue el rechazo crónico (40%; 75 = 100%), seguido de las alteraciones circulatorias (27%) y del fallo primario (21%). Sin embargo, la incidencia de rechazo crónico decreció de manera muy notable en el segundo lustro de la década estudiada, cediendo su puesto a las alteraciones circulatorias como primera causa de fracaso.
Conclusiones. Tras el descenso del rechazo crónico del injerto como causa de su fracaso, se requiere mejorar el control de los factores favorecedores de cualquier forma de isquemia en el injerto para continuar reduciendo el número de injertos fracasados.
Introduction. There are a number of complications that can lead to liver graft loss (resulting in either retransplantation or death). The objectives of the present report are to identify the morphological complications that develop in these failed grafts and determine the most relevant causes of failure associated with this therapeutic approach.
Patients and methods. Between 1986 and 1996, 494 liver transplantations (LT) were carried out at Hospital 12 de Octubre in Madrid, Spain. The most common indication for LT was cryptogenic, alcoholic or hepatitis C virus-induced cirrhosis. Sixty-one patients required retransplantation, with 22 undergoing a second retransplantation and 2 a third. Autopsies were performed in 56 (40%) of the patients who died. The 131 grafts that failed (75 obtained at retransplantation and 56 at autopsy) were studied according to a morphological protocol, and the causes of failure were established on the basis of the anatomic and clinical correlation.
Results. The failures of 109 grafts were explained by the hepatic lesions observed, caused mainly by chronic rejection (CR) (31%), circulatory disorders (CD) (31%) and primary failure (PF) (16%). The CD consisted of infarcts, zones of parenchymal ischemic necrosis and/or ischemic cholangitis, not always associated with vascular lesions in the graft. The grafts that presented PF had parenchymal ischemic lesions with certain features similar to those of the grafts with CD. The most common cause of death was sepsis (68%), often associated with CD. The most frequent cause of retransplantation was CR (40%; 75 = 100%), followed by CD (27%) and PF (21%). However, the incidence of CR decreased markedly during the second half of the study, being replaced by CD as the major cause of failure.
Conclusions. Having achieved that CR is no longer the most common cause of graft failure, it is necessary to monitor more closely any factor that may favor some type of ischemia in the graft in order to continue to reduce the number of failed grafts.
Introducción
El trasplante hepático (TH) representa para muchos enfermos hepáticos una terapéutica eficaz, con una supervivencia y una calidad de vida cada vez más notables1,2. Sin embargo, existe un número variado de complicaciones que pueden finalizar en la pérdida del injerto y/o en la muerte del paciente3. Habitualmente, los estudios sobre complicaciones postrasplante hepático se llevan a cabo en grupos de casos con una determinada clínica o en casos aislados. Los estudios clinicopatológicos generalmente se han referido a series autópsicas4,5. Un abordaje dirigido hacia la comprensión de los fracasos desde la morfología de los injertos perdidos sólo se ha intentado, que nosotros sepamos, en la Clínica Mayo de Rochester (EE.UU.)6 y en el Hospital Presbiteriano de Pittsburgh (EE.UU.)7. En el presente trabajo pretendemos realizar un enfoque de series de complicaciones postrasplante hepático partiendo del estudio morfológico de 131 injertos fracasados en el Programa de TH del Hospital 12 de Octubre durante una década. Los objetivos de este análisis anatómico han sido conocer las complicaciones morfológicas que se desarrollan en estos injertos y determinar cuáles son los factores, las lesiones y las causas de fracaso más relevantes en esta terapéutica.
Pacientes y métodos
Ámbito del estudio
El Programa de Trasplante Hepático del Hospital 12 de Octubre realizó su primer TH en abril de 1986. La supervivencia actuarial del programa es del 80% a los 48 meses8. El período incluido en este trabajo comprende desde el inicio del programa hasta agosto de 1996. En esta década se efectuaron 494 TH en 419 pacientes, incluyendo un total de 75 retrasplantes (RTH). Las enfermedades hepáticas que fueron indicación de TH en los 419 pacientes se enumeran en la tabla 1.
Los aspectos más importantes en la selección de los pacientes, la preservación del hígado donante, la técnica quirúrgica, el manejo de la inmunosupresión y otros cuidados postoperatorios característicos de nuestro programa han sido previamente descritos8,9. Hasta enero de 1990 se empleó para la preservación del órgano la solución Eurocollins10 y con posterioridad a esta fecha la solución de Wisconsin (solución de Belzer)11. La técnica quirúrgica empleada habitualmente fue la extracción multiorgánica basada en la descrita por Starzl et al12. La terapéutica inmunosupresora consistió, en general, en la administración protocolizada de metilprednisolona, azatioprina y ciclosporina. Los episodios de rechazo agudo se diagnosticaron en la medida de lo posible por biopsia hepática. Ante un episodio de rechazo agudo se administraron bolos de metilprednisolona durante 3 días. Si este tratamiento no resultaba eficaz se empleaban anticuerpos monoclonales (OKT3). El fármaco FK506 (tacrolimus) comenzó a introducirse en nuestro programa a partir de 1992.
Material
En el presente estudio se incluyeron 131 injertos hepáticos fracasados (IHF), que representaron el 61% de todos los IHF en este período, y se obtuvieron en 75 intervenciones de retrasplante y en 56 autopsias que representaron, respectivamente, el 100% de los retrasplantes y el 40% de los fallecimientos del programa. Los demás IHF, correspondientes a fallecimientos en los que no se realizó examen post mortem (ni del órgano ni sistémico), no pudieron ser obviamente incluidos.
Los 131 IHF pertenecieron a 107 receptores. Además de los 107 primeros injertos, se estudiaron 22 segundos injertos y dos terceros injertos. La supervivencia media del total de los IHF estudiados fue de 232 días (rango, 1-3.150; DE = 405; mediana, 106).
Métodos
Estudio morfológico. Los IHF fueron sometidos a un estudio morfológico protocolizado cuya metodología ha sido descrita con anterioridad3,13. La vía biliar y los elementos vasculares del explante se inspeccionaron abriendo longitudinalmente sus troncos principales hasta pasadas las primeras bifurcaciones en el hilio (o mediante seriación en cortes transversales en caso de sospecha de trombosis). Tras la inspección externa del injerto se realizó una primera sección del mismo en un plano que discurría horizontalmente entre la desembocadura de las venas suprahepáticas y el ligamento redondo. En general, este corte maestro expuso la bifurcación hiliar al cruzar por su situación anatómica intrahepática (fig. 1). Además, los hígados fueron seriados en láminas de hasta 1 cm de grosor, obtenidas de arriba abajo en cortes paralelos al plano del corte maestro, con el fin de descubrir lesiones focales. El hilio hepático fue respetado en estas secciones para posteriormente ser seriado en cortes sagitales de izquierda a derecha (fig. 2).
Tras el examen macroscópico, en cada injerto se realizó un muestreo rutinario para su estudio histológico, que consistió en: a) muestras de todas las lesiones macroscópicamente evidentes; b) muestras de las anastomosis y de todos los troncos vasculares principales y del tracto biliar; c) cortes representativos del parénquima hepático (lóbulos izquierdo y derecho; de forma optativa los lóbulos cuadrado y caudado), y d) inclusión de la totalidad del hilio seriado en cortes verticales de 1-2 mm de espesor.
Las muestras histológicas fueron estudiadas con un microscopio óptico convencional. Todas las muestras fueron estudiadas con cortes teñidos con hematoxilina-eosina. De forma rutinaria, al menos una de las muestras de cada injerto fue estudiada con cortes teñidos con ácido periódico de Shiff con y sin diastasa, tinción de Wilder para fibras de reticulina, tricrómico de Masson y azul de Prusia de Perls. De forma selectiva se emplearon otras técnicas de histoquímica o de inmunohistoquímica y ocasionalmente se realizó estudio con microscopio electrónico.
Diagnóstico de las lesiones hepáticas. Una aproximación preliminar al estudio sistematizado permitió agrupar las lesiones por categorías diagnósticas. Éstas quedan definidas con los siguientes criterios: para el diagnóstico de fallo primario del injerto (FP) se siguió la definición propuesta por Strasberg et al14, según la cual todo injerto con mala función inicial AST > 1.500 U/l desde las primeras horas postrasplante que no sobrevivió a las primeras 2 semanas postrasplante, excluyendo otras causas de fracaso como complicaciones vasculares, sepsis, rechazo, hemorragia, infarto de miocardio o lesión cerebral. El rechazo crónico (RC) ductopénico, vasculopático (fig. 3) o mixto debió confirmarse en la pieza de explante, siguiendo los criterios diagnósticos clásicos15 (vasculopatía estenosante con macrófagos cargados de lípidos y/o ductopenia mayor del 50%). Algunas enfermedades se agruparon siguiendo criterios topográficos: a) las complicaciones ubicadas en el tracto biliar, como las fístulas-biliomas o la necrosis de la vía biliar, se incluyeron en la categoría de enfermedad biliar (EB), y b) las lesiones vasculares del injerto (trombosis, estenosis, aneurismas, etc.) y las necrosis isquémicas parenquimatosas (necrosis zonales e infartos) constituyeron una categoría diagnóstica denominada alteraciones circulatorias (AC). Otras categorías se agruparon siguiendo criterios etiopatogénicos, por ejemplo, las hepatitis por virus hepatotropos (HVH) (algunas inicialmente designadas como no A no B fueron confirmadas posteriormente como hepatitis C cuando se dispuso de los métodos de detección serológica o de biología molecular [PCR] apropiados).
Establecimiento de las causas de fracaso. Las causas de los fallos se determinaron considerando conjuntamente el historial clínico de los pacientes, el historial morfológico de los injertos (mediante el estudio de las biopsias efectuadas a lo largo de sus cursos postrasplante), la magnitud de las lesiones morfológicas observadas en los injertos tras su fracaso y, en el caso de los fallecimientos, los hallazgos autópsicos generales. En los casos de autopsia, una posterior correlación anatomoclínica permitió determinar si la causa principal del fracaso debía ser atribuida a enfermedad extrahepática. En caso de muerte de causa extrahepática, las lesiones encontradas en el injerto en esa autopsia fueron computadas como resultados en el recuento de lesiones hepáticas, pero no como causa hepática de fracaso en el recuento del total de fracasos de la terapéutica del trasplante.
Recogida de datos y manejo estadístico. La recogida de los datos fue prospectiva, cumplimentándose un protocolo a la vez que se emitió cada informe de uso asistencial. De forma retrospectiva se volvieron a revisar todos los injertos, con objeto de cumplimentar datos puntuales, realizar técnicas que no estaban disponibles en los primeros años del programa o incluso contrastar los hallazgos con entidades diagnósticas reconocidas sólo posteriormente en la bibliografía. Los datos fueron introducidos en una base de datos informatizada y se realizó un estudio estadístico descriptivo con el programa Epi Info 6 (OMS, 1994).
Resultados
En 109 casos (el 83% del total de 131 injertos estudiados) las lesiones hepáticas explicaban el fracaso de la terapéutica (75 retrasplantes y 34 de las 56 autopsias). Con frecuencia se observaron varias lesiones en un mismo injerto, computándose como causa del fracaso a la más severa de ellas. En los casos de autopsia, la enfermedad hepática pudo coexistir con afecciones extrahepáticas, concurriendo ambas como causas del fracaso, mientras que, como es obvio, los injertos obtenidos en el retrasplante fueron exclusivamente resecados por fracaso hepático. Como puede observarse en la figura 4, entre las causas hepáticas de fracaso (109 = 100%) el RC (31%) y las AC (31%) fueron las más frecuentes, seguidos del FP (16%), las HVH (10%) y la EB (7%).
Por las distintas características de las poblaciones estudiadas, a continuación se describen los fracasos separando el grupo de RTH (n = 75) del grupo de autopsias (n = 56).
Grupo de retrasplante (tablas 2 y 3)
Los 75 RTH fueron realizados en 61 pacientes, extrayéndose 61 primeros injertos, 13 segundos injertos y un tercer injerto. Estos 75 IHF tuvieron una supervivencia media de 206 días (DE = 284, rango, 1 día-4 años). El RC fue la causa más frecuente para indicar el retrasplante (40%), seguido de las AC (27%) y el FP (21%). En los 20 injertos retirados en retrasplante por AC se observaron necrosis isquémicas zonales, infartos parenquimatosos y/o necrosis isquémica de la vía biliar asociados a las siguientes lesiones vasculares: trombosis de la arteria hepática (n = 14) (fig. 2), cambios escleróticos arteriales severos en el hígado de donante con hipertensión arterial maligna (n = 1), aneurisma disecante (n = 1) y estenosis arterial (n = 2). En tres casos perdidos por AC, las lesiones isquémicas parenquimatosas no se acompañaron de lesiones vasculares en el injerto, siendo atribuidas a hipoperfusión de causa sistémica. Los cambios encontrados en los 16 injertos con FP fueron necrosis coagulativas extensas e irregulares entremezcladas con trombosis de vasos intrahepáticos y con esteatosis de tipo (macro y/o microesteatosis) e intensidad variables. En tres de los 4 injertos retirados en retrasplante por EB (5%) se observaron extensas necrosis de la vía biliar, complicadas con colangitis aguda en dos ocasiones. En el cuarto caso incluido en esta categoría diagnóstica se apreció una colestasis ductulillar severa en ausencia de sepsis que se atribuyó a la deficiente preservación del órgano donante. Los 4 injertos retirados en retrasplante con HVH (5%) presentaban cirrosis por recidiva de hepatitis B (n = 2) y cirrosis por recidiva de hepatitis C (n = 2). Por último, un injerto fue retirado en retrasplante con un cuadro de necrosis hemorrágica masiva probable rechazo hiperagudo similar al descrito por Hubscher et al16.
En la tabla 2 se expone la distribución de las indicaciones de RTH en función de la supervivencia del injerto. Puede observarse que las causas más tempranas de RTH fueron el FP y las AC, mientras que las causas más tardías fueron el RC y las hepatitis virales. En la tabla 3 se expone una distribución de los retrasplantes por años del programa, pudiéndose observar un progresivo incremento de RTH por RC entre los pacientes trasplantados desde 1986 hasta 1991. A partir de este año, destaca que el RTH por RC decreció de manera considerable, produciéndose el último RC en un paciente que recibió su primer trasplante en 1993. Debido a esta reducción en frecuencia del RC, las AC y el FP pasaron a ser las indicaciones más frecuentes de retrasplante, aunque estos dos últimos también fueron menos habituales en los últimos años estudiados, a partir de 1992.
Grupo necrópsico
Los 56 IHF obtenidos en autopsia fueron 46 primeros injertos, 9 segundos injertos y un tercer injerto. En la tabla 4 se exponen las causas de muerte (una o varias en cada fallecimiento) agrupándolas en hepáticas (36% de los casos), extrahepáticas (39%) y mixtas (25%). Puede observarse que las causas de muerte fueron muy variadas y con frecuencia múltiples, participando las lesiones hepáticas en el 61% de los fallecimientos estudiados. La sepsis (46%) fue la causa más común de muerte deducida de las alteraciones morfológicas y de los estudios microbiológicos pre mortem y con frecuencia estuvo asociada a alteraciones circulatorias del injerto. Las infecciones fueron bacterianas, fúngicas o virales, a menudo combinadas, y por agentes oportunistas. El estudio autópsico permitió demostrar micosis invasivas en uno de cada 4 fallecimientos. La histopatología por sí misma permite diagnosticar el tipo de micosis invasiva (tabla 5). Algunos de estos pacientes presentaron varias de estas micosis, observándose cierta predilección de Aspergillus por los pulmones, Mucor por el cerebro y Candida sp. por el aparato digestivo. Aunque estas infecciones oportunistas fueron una causa importante de muerte en los pacientes autopsiados, muy pocas veces (2 casos) invadieron el injerto. Las AC consistieron generalmente en extensas necrosis isquémicas zonales, necrosis biliares y/o infartos hepáticos, que se asociaron a lesiones vasculares del injerto: trombosis (n = 8), estenosis (n = 2) y aneurisma de la arteria hepática (n = 2), trombosis (n = 3) y estenosis (n = 1) de la vena porta y estenosis de la vena cava (n = 1). Por otro lado, el RC fue una causa infrecuente de muerte, observándose tan sólo en 3 pacientes autopsiados. Por último, entre los pacientes fallecidos por hepatitis C o B se observaron 4 casos de hepatitis colestásica fibrosante, y 3 pacientes con formas de hepatitis virales convencionales (hepatitis crónica-cirrosis).
Las principales causas de muerte se mantuvieron relativamente constantes a lo largo del período estudiado, a diferencia de la evolución en las indicaciones de retrasplante. En la tabla 6 se distribuyen las causas de muerte según la supervivencia del injerto. Los fallecimientos más tempranos se debieron sobre todo a sepsis o alteraciones circulatorias, pero dos tercios de las alteraciones circulatorias del injerto causantes de muerte se objetivaron después del primer mes. Las causas de fallecimiento más tardías se debieron, sobre todo, a rechazo crónico o a recidiva de hepatitis viral.
Causas de fracaso entre los segundos o terceros injertos
Veinticuatro IHF procedentes de 22 pacientes fueron segundos injertos (n = 22) o terceros injertos (n = 2). Fueron recuperados para su estudio en 14 operaciones de RTH y en 10 autopsias. La indicación más frecuente de estos RTH fue el FP (n = 6), seguido del RC (n = 5), las AC (n = 2) y la cirrosis por VHC (n = 1). Las causas de muerte de estos pacientes fueron la sepsis (n = 5), las AC (n = 2, una de ellas con sepsis), el RC (n = 1), el fallo multiorgánico (n = 1) y una hepatitis de causa no filiada (n = 1). El FP y la sepsis fueron responsables de que uno de cada tres de los reinjertos perdidos fracasaran en la primera semana y algo más de la mitad (54%) en el primer mes post-reinjerto hepático. Por último, 4 de los 6 RC observados en estos injertos fueron RC recidivados.
Discusión
En esta serie se observó que el fracaso del TH es con frecuencia multifactorial y plurietiológico. Múltiples enfermedades asociadas explicaron el fracaso en el 25% de los casos autopsiados (tabla 4) y en el 12% de los injertos obtenidos para su estudio con ocasión del retrasplante (fig. 4). Coincidiendo con los resultados de los programas de otros centros, la infección fue la causa más frecuente de muerte4-6 y la sepsis fue el final y principal efector del fracaso de esta terapéutica. La sepsis se sobreañade con frecuencia a la lesión grave y previa del injerto (tabla 4). También coincidiendo con lo observado por otros autores6,17, el rechazo crónico seguido de las alteraciones circulatorias y del fallo primario del injerto fueron las indicaciones de retrasplante más frecuentes en la década 1986-1996 de nuestro programa.
A lo largo de la década estudiada observamos una importante reducción de la incidencia del RC en la segunda mitad de este período (tabla 3). En nuestra serie, entre los pacientes que recibieron su primer injerto antes de 1991, el RC fue la indicación del 52% de los retrasplantes, mientras que entre los retrasplantados después de esa fecha el RC fue del 19%. Otra observación pertinente en relación con el RC es que la mortalidad por su causa fue escasa en toda la década a pesar de su alta prevalencia, ya que se le atribuyeron únicamente 3 fallecimientos. En la bibliografía, las primeras observaciones de una progresiva reducción en la incidencia del RC atribuían este mejor control del ataque inmunológico al uso de la triple terapia inmunosupresora15,18 y a la utilización protocolizada de la biopsia en el injerto, que permite prescribir una inmunosupresión adicional de manera muy selectiva en los episodios de rechazo agudo19. Más recientemente, la utilización del FK506 (tacrolimus), que puede hacer revertir las ductopenias iniciales, ha revolucionado el tratamiento inmunosupresor y se considera a este fármaco como el principal responsable del descenso de la incidencia de RC20,21.
Al progresar la década estudiada y disminuir el retrasplante indicado por RC, las alteraciones circulatorias y el fallo primario del injerto pasaron a ser las indicaciones más frecuentes de segundo implante en nuestro centro. No obstante, estos dos tipos de complicaciones no sufrieron un incremento absoluto a lo largo de la década sino que, por el contrario, también descendió su aparición. Entre los injertos procedentes de intervenciones de retrasplante, la perfusión hemática deficiente no sólo es un componente prevalente en el grupo (tablas 2 y 3) sino que también participa con relevante frecuencia en los fracasos de los injertos con enfermedades múltiples asociadas. En la serie de la Clínica Mayo, la isquemia fue la indicación más frecuente de retrasplante hepático en la década 1985-19956. Entre nuestros casos con alteraciones circulatorias observamos las siguientes características reseñables: a) las isquemias del injerto no siempre son debidas a obstrucción vascular dependiente de la técnica quirúrgica (razón por lo que conviene no denominar globalmente como complicaciones vasculares a estas afecciones), y b) con frecuencia se presentan como una enfermedad biliar (morfológica y clínicamente). Esto también ha sido observado por otros autores6,22. Fenómenos isquémicos que se manifiestan clínicamente después del trasplante pueden haber sucedido en el manejo y transporte del órgano donante y, a pesar de que no fueron de suficiente intensidad para provocar el fallo inmediato, pudieron condicionar lesiones que se hacen evidentes más tardíamente en el curso postimplante23. El estudio de los casos fracasados por complicaciones biliares pone de manifiesto que gran parte de la enfermedad del árbol biliar en estos injertos es del tipo isquémico (necrótica)23,24. Previamente al establecimiento de la terapéutica de trasplantes muy raramente se observaba en el hígado una isquemia selectiva o exclusiva de la vía biliar; pero esta enfermedad (colangiopatía o colangitis isquémica) debe considerarse de manera inevitable en el diagnóstico diferencial de las complicaciones postrasplante. Es oportuno recordar que, anatómicamente, la vía biliar extra e intrahepática no tiene un aporte hemático doble (venoso portal y arterial) como lo tiene el parénquima. Su riego hemátco depende en exclusiva del flujo de la arteria hepática25,26. No es de extrañar, por tanto, que las dificultades de riego del injerto pre y postrasplante se manifiesten como complicación biliar.
Un aspecto que debe ser comentado respecto del grupo de injertos que presentaban oclusión vascular es que un 40% de ellos se observaron en injertos perdidos después de los 3 meses postimplante (tabla 2). Ya se viene reconociendo que la oclusión postrasplante hepático de la arteria hepática puede suceder tardíamente27 y en la obstrucción tardía pueden colaborar dos alteraciones lentamente progresivas: la fibrosis cicatrizal en una correcta anastomosis y la esclerosis intimal que observamos con frecuencia en el tronco y ramas principales de los casos de RC vasculopático.
El fallo primario y la deficiente preservación del órgano se observan histológicamente como necrosis coagulativas y fue difícil adscribir a uno u otro de estos diagnósticos muchos casos de fracaso precoz debido a la similitud de sus cambios morfológicos. También clínica y bioquímicamente se ha referido esta dificultad en nominarlos con el pertinente o adecuado de estos dos posibles diagnósticos; en consecuencia en la bibliografía ha tenido que recurrirse a definiciones convencionales14. Por fallo primario se entiende aquel fracaso sucedido en los primeros 14 días que no presentó oclusión vascular ni rechazo humoral. Según nuestra experiencia, la isquemia en forma de necrosis parenquimatosa coagulativa, zonal o de distribución irregular, fue el cambio morfológico que encontramos con más frecuencia cuando el fracaso fue considerado clínicamente fallo primario y la disección exhaustiva del injerto no puso de manifiesto una obstrucción circulatoria.
Las consideraciones anteriores han incidido de manera intencionada en señalar la elevada frecuencia de cambios morfológicos isquémicos observados en nuestra serie, lo que nos hace sugerir que la irrigación del injerto (pre, peri y durante todo su curso postimplante) sigue siendo uno de los "talones de Aquiles" de esta eficaz terapéutica.
Merece un comentario la baja prevalencia de las pérdidas por hepatitis C (el 5% de los IHF) a pesar del alto índice de recidiva de esta infección en el injerto y la frecuente indicación de TH en nuestro programa (aproximadamente un tercio de los receptores presentaban infección por VHC y el 100% de nuestros enfermos con infección pretrasplante mantenían la positividad para el ARN-VHC después del trasplante)28. Este bajo número de pérdidas debidas a la infección por el VHC es congruente con la asunción de que los pacientes con esta infección no tienen contraindicación de TH, ya que se consiguen buenas supervivencias a pesar de la recidiva de la hepatitis29. No obstante, el tiempo medio de supervivencia de todo este grupo de injertos fracasados fue corto (232 días; DE = 405) para evaluar el pronóstico de este subgrupo a más largo plazo. Es posible que una serie similar con un tiempo medio de seguimiento superior evidenciara una prevalencia mayor de fracaso entre los receptores VHC positivos con hepatitis crónica recidivada.
Dada la voluntariedad del estudio autópsico, fortuitamente no se realizó autopsia a ninguno de los pacientes fallecidos por hepatocarcinoma, lo que explica su escasa representación como causa de fracaso en esta serie (el 5 frente al 13% observado por Ludwig et al6). No obstante, en la primera década de nuestro programa, la tasa de recidiva de neoplasia primaria hepática fue del 17%, como se ha comunicado recientemente30.
En conclusión, coincidimos con otros autores en que, ante el descenso de la prevalencia de RC explicable por el uso de las nuevas terapias inmunosupresoras, cabe ahora dirigir la atención a la mejora de otros aspectos del trasplante hepático para reducir el número de injertos fracasados6. Parte de estos esfuerzos deberían dirigirse a evitar en lo posible la isquemia del injerto, asumiendo que en su origen existen factores no sólo de técnica quirúrgica, sino también de selección y manejo de los hígados donantes y de la posterior conducta terapéutica.
