Persiste la controversia entre la resección de colon y la realización de anastomosis primaria, o hacer un procedimiento en dos etapas en pacientes con perforación sigmoidea de origen diverticular y peritonitis.
Diversos estudios recomiendan la realización de la cirugía en un solo tiempo, no obstante la mayoría son retrospectivos, no aleatorizados, con limitados número y selección de los pacientes, por lo que se debería analizar con cautela la extrapolación clínica de los resultados1,2.
Del mismo modo que el fallo de sutura no es el único factor que condiciona la mortalidad operatoria tras anastomosis primaria3, la morbilidad y la mortalidad tras la intervención de Hartmann (IH) podrían suceder por el papel determinante de una serie de factores de riesgo.
En este estudio retrospectivo, intentamos buscar y valorar los factores de riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con diverticulitis de sigma perforada y peritonitis de grados III-IV de Hinchey4 tratados mediante el procedimiento de Hartmann, así como los factores predictivos para no realizar luego la reconstrucción del tránsito digestivo (RTD).
Pacientes y métodoHemos identificado a 72 pacientes diagnosticados y tratados en nuestro servicio por peritonitis difusa por perforación sigmoidea de origen diverticular y que fueron intervenidos con IH y con carácter urgente entre el 15 de julio de 1993 y el 15 de julio de 2007. Se analizó una serie de factores con el fin de valorar su relación con las complicaciones y la mortalidad postoperatoria. Dichos factores incluyen: edad, sexo, escala de riesgo quirúrgico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas hasta la intervención quirúrgica, índice de peritonitis de Mannheim (MPI) y creatinina preoperatoria en sangre (> 1,2 mg/dl). Se analizan las afecciones concomitantes: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertensión arterial (HTA), diabetes, antecedentes de cardiopatía isquémica y tratamiento con corticoides.
Realizamos un seguimiento de los pacientes hasta el 31 de diciembre de 2007, se registró a quienes se reconstruyó el tránsito intestinal con la finalidad de valorar una serie de factores que pudiesen influir para no realizar la reconstrucción: edad, complicaciones postoperatorias en la primera intervención, ASA, EPOC, antecedentes de cardiopatía isquémica, HTA, diabetes, valor de creatinina preoperatoria en sangre (> 1,2 mg/dl) y tratamiento con corticoides.
Se consideró mortalidad operatoria la ocurrida durante el ingreso o en los primeros 30 días del postoperatorio.
Los datos fueron analizados con el programa SPSS v.14.0 y Excel software. El estudio comparativo bivariable, para las variables cualitativas, se realizó con la prueba de la µ2 y el test de Fisher y para las cuantitativas, mediante la t de Student. Se realizó un análisis multivariable mediante regresión logística determinando la odds ratio(OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% para cada uno de los factores relacionados con el resultado (complicaciones postoperatorias y mortalidad). La significación estadística se consideró para los valores de p < 0,05.
ResultadosPacientesSe realizó IH en 72 pacientes de los que 35 (48,6%) eran varones. La media ± desviación estándar de edad fue 66,5 ± 14 (intervalo, 30-90) años. El 75% presentaba peritonitis purulenta difusa (Hinchey III) y el 25%, fecaloidea (Hinchey IV).
Las comorbilidades más frecuentes fueron HTA (45,8%) y antecedentes de cardiopatía isquémica (34,7%). El 18% de los pacientes cumplían criterios de EPOC, el 9,7% recibía tratamiento con corticoides y el 8,3% estaba diagnosticado de diabetes mellitus. En 21 (29,2%) pacientes el valor de la creatinina en sangre antes de la intervención era mayor de 1,2 mg/dl.
Se clasificó como ASA 1 a 3 (4,2%) pacientes; ASA 2, 29 (40,3%), y como ASA 3 y 4, 32 (44,4%) y 8 (11,1%) pacientes, respectivamente. La puntuación media del índice de Mannheim fue de 25,9 ± 6 (intervalo, 12-40).
La estancia media hospitalaria postoperatoria fue de 21,4 ± 20 (intervalo, 1-113) días.
MorbilidadUn total de 35 (48,6%) pacientes presentaron una o más complicaciones en el postoperatorio. Las más frecuentes fueron la infección respiratoria (23,6%) y la infección de la herida quirúrgica (23,6%). Ocurrieron evisceraciones en 4 (5,6%) pacientes; 3 (4,2%) presentaron absceso intraabdominal localizado; 2 (2,8%), peritonitis; 1 (1,4%), isquemia del estoma, y 1 (1,4%), infección de orina.
Reintervenimos a 5 (6,9%) pacientes: 3 (60%) por evisceración, 1 (20%) por isquemia del estoma y 1 (20%) por peritonitis difusa.
Se analizaron los factores que podrían influir en la morbilidad mediante un análisis bivariable (tabla 1) que reveló la relación estadísticamente significativa de riesgo quirúrgico elevado (ASA 3-4) (p = 0,03) y edad mayor de 65 años (p = 0,03) con complicaciones postoperatorias en estos pacientes.
TABLA 1. Análisis bivariable de morbilidad
En el análisis de regresión logística el riesgo quirúrgico elevado (ASA 3-4) (p = 0,002) y los antecedentes de cardiopatía isquémica (p = 0,04) se asociaron, con significación estadística, a las complicaciones en el postoperatorio.
MortalidadFallecieron 17 (23,6%) pacientes. En 8 (47%) casos la causa fue por shock séptico, en 4 (23,5%) por fallo multiorgánico, en 2 (11,8%) por insuficiencia respiratoria, en 1 (5,9%) por broncoaspiración, en 1 (5,9%) por hemorragia digestiva alta y en 1 (5,9%) por descompensación cardíaca.
El análisis bivariable mostró una serie de factores que pueden estar relacionados con la mortalidad postoperatoria (tabla 2): riesgo quirúrgico elevado (ASA 3-4) (p = 0,002), edad > 65 años (p = 0,02), concentración de creatinina en sangre preoperatoria > 1,2 mg/dl (p = 0,03), EPOC (p = 0,001), MPI µ25 (p = 0,01) y complicaciones respiratorias en el postoperatorio (p = 0,003).
TABLA 2. Análisis bivariable de mortalidad
En el análisis de regresión logística son 2 los factores relacionados con la mortalidad postoperatoria: EPOC (p = 0,001) y complicaciones respiratorias postoperatorias (p = 0,02).
En la tabla 3, se muestran los factores que se asociaron significativamente a la morbimortalidad.
TABLA 3. Análisis multivariable
Reconstrucción del tránsitoSobrevivieron 55 pacientes y de ellos se reconstruyó el tránsito a 36 (65,5%) pacientes, 19 (52,8%) eran varones y la media de edad fue 59,1 ± 3 (intervalo, 30-82) años frente a 75,6 ± 12 (intervalo, 48-90) años aquellos sin reconstrucción.
Las comorbilidades de los pacientes se reflejan en la tabla 4. El 73,7% de los pacientes sin reconstrucción tenían ASA 3-4 en la primera intervención, mientras que este mismo grado lo tenía el 30,6% de los pacientes con reconstrucción. El 41,8% de los pacientes con reconstrucción habían tenido 1 o más complicaciones en la primera intervención frente al 50% de aquellos sin reconstrucción. El análisis estadístico mostró una asociación significativa de 2 variables con no realizar la reconstrucción: edad > 65 años (p = 0,004) y ASA > 2 (p = 0,004).
TABLA 4. Reconstrucción según variables
DiscusiónEn la mayoría de las series, la morbilidad tras la IH se basa en una heterogeneidad de entidades patológicas y oscila en el 9-51%5-8.
Cuando el procedimiento se realiza por enfermedad diverticular sigmoidea complicada, las complicaciones postoperatorias son del 33-76%9-11, y del 0-41% en los grados I-II de Hinchey10,12 y el 33-55% en los grados III-IV10,12,13.
En esta serie la morbilidad fue del 48,6%. El índice de infección de la herida quirúrgica, que fue del 23,6%, oscila en el 7,5-27%9,10,14 y alcanza el 60% en algunas7. Posiblemente, podría reducirse con un tratamiento antibiótico adecuado e incrementando los cuidados peroperatorios para limitar la contaminación15.
El índice de complicaciones pulmonares descrito en la literatura tras IH realizada en urgencias es del 0-31%8,10,14,16,17 y la EPOC está reconocida como un factor de riesgo significativo de morbilidad postoperatoria18.El 23,6% de nuestros pacientes presentaron complicaciones pulmonares postoperatorias, y de ellos, el 46% cumplía criterios de EPOC. Es probable que esta comorbilidad y la ausencia de fisioterapia respiratoria sistemática en nuestros pacientes hayan contribuido a que presentaran esta complicación.
Debido a que la IH se realiza comúnmente con peritonitis difusa y en enfermos con comorbilidades asociadas, el índice de abscesos intraabdominales o peritonitis difusa postoperatoria no es despreciable, entre el 4,9 y el 13.3%8,14,17,19, que en nuestra serie alcanzó el 4,2 y el 2,8%, respectivamente.
El porcentaje medio de complicaciones relacionadas con el estoma se estima en el 10,3%3, con un intervalo del 1%-25%9,14,16,19, lo que obliga a una técnica meticulosa durante su realización. De nuestra serie, 1 (1,4%) paciente requirió reintervención por isquemia de estoma.
Para algunos autores11, la edad incrementa el riesgo de complicaciones; sin embargo, para otros, la peritonitis puede ser peor tolerada en el paciente añoso, pero no es predictiva de complicaciones postoperatorias10, sino que éstas van ligadas al índice de Mannheim, un ASA µ3, desnutrición y el número de enfermedades asociadas9.
De todos los factores analizados en nuestra serie, sólo la edad > 65 años y un ASA 3-4 se asociaron significativamente con las complicaciones postoperatorias, mientras que el análisis multivariable reveló que los antecedentes de cardiopatía isquémica y un ASA 3-4 eran factores predictivos independientes.
En la literatura hay evidencia que indica que la mortalidad en pacientes con Hinchey I-II es sustancialmente más baja que en los pacientes con Hinchey III-IV11; sin embargo, cuando analizamos la mortalidad tras IH por peritonitis difusa de origen diverticular, se puede observar que la información sobre el riesgo de mortalidad, por comorbilidades además de la clasificación de Hinchey, no se encuentra en la mayoría de las series y por ello es difícil de comparar. Para algunos autores, la mortalidad es más baja en los grados I-II en relación con los grados III-IV9,11; para otros, es similar10,16, y para algunos, es incluso superior en los grados I-II20.
La mortalidad en este estudio fue del 23,6%, similar a la de otras series11,16,21 y significativamente menor que el 60% comunicado por Richter et al22 en pacientes con el mismo grado de peritonitis, lo cual pone de manifiesto la probabilidad de que haya diferentes factores de riesgo al margen del grado de contaminación peritoneal. Algunos autores23,24 relacionan significativamente mortalidad con peritonitis purulenta o fecaloidea en la diverticulitis aguda; sin embargo, en la presente serie y en otras10,11,25, dicha relación no ha podido demostrarse y por ello proponemos que el grado III-IV de Hinchey no tiene influencia por sí sólo en la mortalidad postoperatoria y probablemente ésta dependerá de otros factores o comorbilidades asociadas.
El MPI es un reconocido factor predictivo de mortalidad en pacientes con peritonitis3,25,26,27. Un MPI > 21 indica un peor pronóstico cuando se compara con un MPI µ2127 y la mortalidad se multiplica por 20 cuando el MPI > 2628. Algunos autores17 apuntan a que un MPI > 10 es un factor predictivo independiente a favor de la realización de IH. En nuestra serie falleció el 34% de los pacientes con MPI µ25, y el análisis bivariable reveló una asociación significativa de este índice con la mortalidad postoperatoria.
La edad, un ASA > 2, un valor preoperatorio elevado de creatinina sérica y las comorbilidades se asocian a una mayor mortalidad postoperatoria3,10,25,29,30. En esta serie, una edad > 65 años, un ASA 3-4, un valor preoperatorio de creatinina sérica > 1,2 mg/dl, los antecedentes de EPOC y las complicaciones respiratorias postoperatorias fueron estadísticamente significativos en el análisis bivariable con la mortalidad, mientras que, en el análisis de regresión logística, sólo 2 factores fueron predictores independientes de mortalidad: EPOC y complicaciones respiratorias en el postoperatorio. Aunque en el análisis bivariable un ASA 3-4 es un factor de riesgo importante de mortalidad, en el multivariable no es significativo, y posiblemente sea porque está incluido en el efecto EPOC. Si excluimos el efecto EPOC, un ASA 3-4 produce un incremento de riesgo de mortalidad (p < 0,05) (OR = 7,3; IC del 95%, 1,4-36,6).
Diversos estudios indican que la resección y la anastomosis primaria, con o sin protección, son una alternativa segura a la IH en pacientes con peritonitis difusa, con menor morbilidad y una mortalidad similar2,3,14,19,22;no obstante, la extrapolación de los resultados debería realizarse con precaución hasta que estudios aleatorizados lo avalen. Posiblemente, una anastomosis primaria pueda realizarse cuando el riesgo de morbimortalidad no sea excesivo y así se podría evitar la necesidad de una reconstrucción o el alto riesgo de un estoma permanente31.
En nuestra serie, al igual que en las de otros autores10, la edad > 65 años y un ASA > 2 en la primera intervención fueron factores predictivos para no realizar RTD, mientras que las complicaciones tras IH no influyeron en la decisión de reconstrucción. Posiblemente, por estos hallazgos, en los pacientes con peritonitis de origen diverticular y factores de riesgo para no realizar RTD nos deberíamos plantear una anastomosis primaria con o sin protección.
Parte de la información de este escrito será presentada en la XII Reunión Nacional de la Asociación Española de Coloproctología. Valencia, 14-16 de mayo de 2008.
Correspondencia: Dr. J.E. Casal Núñez. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital do Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, 3.a planta. 36200 Vigo. Pontevedra. España. Correo electrónico: jose.enrique.casal.nunez@sergas.es
