La cirugía laparoscópica constituye en la actualidad, el estándar de tratamiento para multitud de enfermedades en el ámbito de nuestra especialidad: colelitiasis, reflujo gastroesofágico, enfermedades de las glándulas suprarrenales o el bazo. De igual manera, ha ido ganando protagonismo en la cirugía colorrectal, tanto para enfermedades benignas como malignas1. Recientemente ha sido publicado un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, que incluye a 872 pacientes con neoplasias de colon, que fueron aleatorizados para tratamiento mediante cirugía abierta o laparoscópica, con un seguimiento mínimo de 5 años en el 90% de los enfermos. Los resultados oncológicos fueron similares con la cirugía laparoscópica y la convencional en relación con los ítems considerados (supervivencia general y libre de enfermedad, e incidencia y localización de las recidivas)2.
También en el campo de la cirugía hepática vivimos la progresiva incorporación de las técnicas laparoscópicas para el tratamiento no sólo de lesiones quísticas, sino también sólidas, benignas y malignas; ya hay metaanálisis y aportaciones de centros con alto volumen de resecciones que vienen a confirmar tanto la factibilidad técnica de estos procedimientos como su seguridad desde el punto de vista oncológico3,4. En nuestro país hay un interés creciente en este ámbito, y como ejemplos podemos citar el registro nacional de cirugía hepática por laparoscopia5, así como las experiencias publicadas por diversos grupos6–8, e incluso la aportación de innovaciones técnicas9.
El carcinoma colorrectal, en su doble vertiente de enfermedad del tubo digestivo y no infrecuente afectación hepática, supone un proceso patológico en el que cada vez con más frecuencia el uso de las técnicas laparoscópicas se está convirtiendo en habitual. En tal sentido, presentamos el caso de un paciente afecto de una neoplasia de colon con metástasis hepática única sincrónica, tratado completamente por vía laparoscópica. Se trataba de un varón de 67 años de edad diagnosticado en el hospital de la Serranía de Ronda (Málaga) en mayo de 2007 de adenocarcinoma de sigma con metástasis hepática de 6cm de diámetro, a nivel del segmento II en proximidad del diafragma. Como estudios de extensión, se realizaron radiografía de tórax, colonoscopia completa y tomografía computarizada abdominal trifásica, que descartaron otras lesiones, excepto las descritas. Presentado en comité oncológico con la unidad de cirugía hepática de referencia (Hospital Universitario Carlos Haya), se decidió el tratamiento quirúrgico de ambas lesiones mediante cirugía mínimamente invasiva, dada su localización (colon sigmoide, a 28cm, y segmento II, uno de los segmentos favorables para plantear la resección hepática laparoscópica). La sigmoidectomía laparoscópica fue realizada el 18-5-2007, con una estancia postoperatoria de 5 días, sin incidencias, y una estadificación pT3N0M1. El paciente no recibió tratamiento quimioterápico alguno, y 2 meses después (26-7-2007) fue intervenido por laparoscopia de su lesión metastásica hepática; se realizó la resección parcial de los segmentos II y III, con pinzamiento hiliar intermitente de 20’+24’. Para la hemostasia durante la transección se empleó LigaSure™ V y TissuLink™. Se descartó que hubiera otras lesiones metastásicas hepáticas mediante ecografía intraoperatoria con transductor laparoscópico. Las pérdidas hemáticas fueron<200ml, no precisó transfusión de hemoderivados, y la pieza resecada, de 12×7×4cm, con un nódulo bien delimitado de 6×3cm correspondiente a la lesión metastásica (fig. 1), fue extraída en el interior de una bolsa a través de la misma incisión en la fosa ilíaca derecha por donde se extrajo la pieza de colectomía. La estancia postoperatoria fue de 3 días, sin registrarse ningún tipo de incidencia; 16 meses después de la hepatectomía, el paciente se encuentra vivo y libre de enfermedad.
En relación con el caso presentado, quisiéramos hacer reflexiones en torno a dos aspectos. El primero de ellos, de índole general, no es otro que la necesaria presentación y discusión de los pacientes con enfermedad neoplásica en el seno de comités oncológicos multidisciplinarios, lo que obliga a favorecer vías de colaboración entre diferentes niveles asistenciales (hospitales comarcales y de referencia), tal y como sucedió con nuestro enfermo, y a plantear opciones de tratamiento individualizadas que contemplen el orden de las actuaciones a llevar a cabo e integren nuevos enfoques terapéuticos10. El segundo, técnico, está en relación con el abordaje mínimamente invasivo empleado para el tratamiento de ambas enfermedades, lo que permitió, ante la ausencia de complicaciones, la rápida recuperación del paciente y el ulterior inicio del tratamiento quimioterápico. Las circunstancias condicionaron que realizáramos dos procedimientos separados en el tiempo. Probablemente, en un futuro próximo, y ante un caso similar al expuesto (tumor primario junto a metástasis única, fácilmente abordable, subsidiaria de resección hepática limitada), podamos plantearnos el tratamiento de ambas lesiones en un solo acto quirúrgico, vía laparoscópica, en coordinación con los compañeros de la unidad de cirugía colorrectal, tal y como hubiésemos llevado a cabo en cirugía abierta.
