La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se ha impuesto como procedimiento diagnóstico-terapéutico mínimamente invasivo en enfermedades del árbol biliar, presenta una morbilidad que oscila entre el 2 y el 10% y una mortalidad de entre el 0,5 y el 1%1. Entre las complicaciones más destacadas se encuentran la pancreatitis aguda, la hemorragia y la perforación duodenal. El hematoma subcapsular de hígado es una complicación extremadamente rara; en la literatura hay 4 casos comunicados2–5. Nuestro objetivo es informar del quinto caso de hematoma subcapsular hepático secundario a CPRE.
Mujer de 15 años de edad, sin antecedentes patológicos de relevancia, que ingresa a nuestro servicio de cirugía después de la realización de CPRE en otro centro por pancreatitis aguda biliar.
La paciente ingresa en mal estado general, pálida, taquipneica con aleteo nasal, taquicárdica y febril (38°C), con intenso dolor en el epigastrio y el hipocondrio derecho de tipo continuo que refirió como de inicio súbito con irradiación interescapular después de realizada la CPRE, acompañado de náuseas y vómitos gastrobiliares con episodios de deposiciones blandas. A la exploración física se objetiva dolor y defensa en el hipocondrio derecho, sin reacción peritoneal, con ruidos hidroaéreos presentes.
El laboratorio de ingreso arrojó los siguientes datos: leucocitos, 21.400; hemoglobina, 10g; bilirrubina total, 1,22; bilirrubina directa, 0,6; bilirrubina indirecta, 0,61; amilasemia, 63; fosfatasa alcalina, 130. Ecografía: imagen compatible con hematoma subcapsular de hígado de 135×49×35mm. Páncreas de aspecto normal. La tomografía computarizada (TC) de abdomen objetiva hematoma subcapsular de lóbulo derecho del hígado (fig. 1).
Se resuelve mantener conducta expectante y se inicia tratamiento con reposición de fluidos, antibióticos (cefalotina 1g, gentamicina 80), analgesia (ketorolaco 30mg, dipirona y rescates con nalbufina).
La evolución de la paciente mostró desde el inicio una tendencia a la mejoría lo que se corroboró con el correr de los días y se le dio de alta a los 9 días de su ingreso con el siguiente resultado de laboratorio: leucocitos, 9.600; hemoglobina, 11,8 g; bilirrubina total, 0,48; bilirrubina directa, 0,2; bilirrubina indierecta, 0,28; amilasemia, 67; fosfatasa alcalina, 151. La ecografía muestra leve disminución del tamaño del hematoma.
En el seguimiento ambulatorio la paciente presentó dolor en hipocondrio derecho en 2 oportunidades que se controló con ketorolaco; en la actualidad, después de 6 meses del alta, se encuentra libre de síntomas y en buen estado general, con ecografía que informa hematoma residual de 32×17mm.
La CPRE tiene una constelación propia de complicaciones que oscilan entre el 2 y el 10%; la pancreatitis aguda, la hemorragia y la perforación duodenal son las más frecuentes. El porcentaje de morbilidad varía según la experiencia del operador1,4.
El hematoma subcapsular hepático como complicación de una CPRE es de extrema rareza, solo 4 casos han sido descritos en la literatura, el primero de ellos en el año 20002,4. Nuestro caso sería el quinto del que tenemos conocimiento.
La fisiopatogenia por la cual se produciría el hematoma sería la lesión accidental de la vasculatura hepática después de la perforación de algún conducto biliar intrahepático por la guía metálica y el consiguiente sangrado y acumulación subcapsular5.
La clínica de presentación, fundamentalmente el dolor, de aparición súbita e inmediatamente tras el procedimiento, debe hacer sospechar esta complicación.
En los parámetros de laboratorio, a excepción de una leucocitosis y, en casos graves, un descenso de la hemoglobina, no hay otros datos de importancia.
La ecografía abdominal y la TC son las que indican el diagnóstico definitivo.
En lo que respecta al tratamiento, y según lo observado en el presente caso y en 3 de los revisados en la literatura2,3,5, creemos que debe ser inicialmente conservador, con antibióticos, aporte de fluidos y, fundamentalmente, una analgesia que involucre el uso de morfínicos ya que el dolor suele ser intenso.
La indicación de cirugía quedaría reservada para los pacientes en los que el hematoma se rompa, se infecte o crezca, con riesgo de rotura o dolor inmanejable. Los procedimientos percutáneos podrían tener un lugar en el arsenal terapéutico, así como los procedimientos angiográficos.
