Introduction. The aim of this study was to describe our experience and results in the treatment of accidental anorectal trauma and its sequelae.
Patients and methods. The management and functional results of 23 patients with accidental anorectal trauma (group I) and of 18 patients with post-traumatic anorectal sequelae (group II) are described. Patients with iatrogeny and obstetric trauma were excluded.
Methods. Treatment of extraperitoneal rectal perforations was mainly (67%) primary suture, diverting colostomy, distal rectal lavage/irrigation and presacral drainage. Treatment of intraperitoneal trauma varied according to local conditions. Morbidity was 17%. Sphincter lesion was treated with primary suture in 82% of patients. In this group there were no late alterations in continence. Functional study in group II consisted of anorectal manometry, latency of pudendal nerves and endo-anal ultrasonography according to the type of sequelae (incontinence, fistulae, stenosis). Treatment was sphincteroplasty in 50% with satisfactory functional results in 79%.
Results. Treatment of anorectal trauma should be individualized but the basic rules described for this type of trauma (distal rectal lavage/irrigation, presacral drainage, etc.) should prevail. Functional and ultrasonographic studies of the sphincter are needed to evaluate post-traumatic anorectal sequelae, to provide appropriate treatment and to obtain better results.
Introducción
Los traumatismos anorrectales constituyen una afección poco frecuente en la práctica civil, pero de gran trascendencia clínica1,2. Su importancia radica en: a) necesidad de una valoración y tratamiento urgentes; b) prevención de complicaciones tempranas que comprometan la vida del enfermo (sepsis perineal, hemorragia, etc.), y c) en las secuelas que pueden ocasionar a largo plazo (estenosis anal, incontinencia fecal, etc.)2 . En estos tres puntos deben basarse las diferentes actuaciones diagnósticas y terapéuticas. A raíz de la experiencia extraída de las confrontaciones bélicas, los aspectos básicos del tratamiento han sido bien establecidos y aceptados por la mayoría3,4. Sin embargo, existen hoy día algunos matices que pueden ser objeto de controversia, como puede ser la realización o no del lavado rectal ante una perforación del recto o la colocación rutinaria de un drenaje5-7. De todos modos, la gran variabilidad en la magnitud de este tipo de lesiones, los diferentes grados de contaminación fecal, la existencia o no de lesiones asociadas de otros órganos, las condiciones del paciente, etc., hacen que sea muy difícil el establecer una sistemática sencilla de tratamiento para este tipo de traumatismos. Del mismo modo, la gran multiplicidad de su etiología: accidental, iatrogénica, agresiones sexuales, obstétrica, etc., hace aún más complicado simplificar su tratamiento. Además, las series de enfermos publicadas en la práctica civil son escasas, retrospectivas, y por ello resulta difícil extraer conclusiones. Por otro lado, y a pesar de una actuación correcta, las secuelas que pueden originarse a raíz de estos traumatismos son de extraordinaria importancia, de gran repercusión social y en ocasiones de difícil manejo2.
El objetivo de este artículo es exponer nuestra experiencia en el tratamiento de los traumatismos anorrectales de origen exclusivamente accidental evaluando los resultados clínicos a corto y largo plazo. Por otra parte, también se describe nuestra casuística de pacientes con secuelas postraumáticas, reflejando los hallazgos de electrofisiología anorrectal d eterminados pre operatoriamente y los resultados funcionales obtenidos tras el tratamiento quirúrgico.
Pacientes y métodos
Presentamos una revisión retrospectiva de 23 casos de traumatismos anorrectales de etiología accidental (grupo I), que incluye 4 casos de cuerpos extraños intrarrectales, y otro grupo de pacientes distinto del anterior constituido por 18 enfermos con secuelas rectoanales postraumáticas (grupo II). Se excluyen en ambos grupos la iatrogenia y el traumatismo obstétrico. La distribución por sexos, edad y el mecanismo etiológico de los dos grupos se observa en las figuras 1 y 2. Cuando fue necesario, el grado de incontinencia fecal se valoró, según la escala descrita por Keighley8, como incontinencia menor, moderada y severa.
Resultados
En el grupo I, la etiología más frecuente fue el empalamiento (7 casos) por caída casual sobre objetos contundentes, seguido de las heridas por asta de toro (6 casos). Existía herida visible en el periné o el ano en 16 casos (70%). Cuatro pacientes fueron atendidos en estado de shock hipovolémico y dos de éstos presentaban lesiones asociadas de otros órganos (hematoma sangrante en el hilio esplénico en un caso y desgarro de la vena ilíaca primitiva más perforación íleo-cecal en otro). En los 4 casos de cuerpos extraños insertados por vía rectal con finalidades eróticas, hubo un paciente con perforación de rectosigma y otro con perforación rectal extraperitoneal. Existió, además, un caso de cuerpo extraño intravaginal de varios años de evolución que acabó fistulizando a recto. Con la excepción de esta paciente, en la mayoría de los casos (82%) el intervalo entre el traumatismo y el tratamiento quirúrgico fue inferior a 8 h, en 3 casos se demoró unas 12 h por no acudir inmediatamente los pacientes al servicio de urgencias y en un caso se retrasó más de 24 h al no diagnosticarse en un primer momento una perforación de recto extraperitoneal. En 11 casos (48%) las lesiones no llegaban a interesar la totalidad del espesor de la pared rectal o del canal anal con la globalidad de su mecanismo esfinteriano, mientras que en los otros 12 casos (52%) la afectación era completa, con heridas penetrantes en todo el espesor, diez en el recto, una en el canal anal y otra rectosigmoidea. En el caso de las perforaciones rectales extraperitoneales (6 casos), el tratamiento consistió en sutura primaria más colostomía sigmoide derivativa en 4 casos (67%), asociadas a lavado del recto distal y drenaje del espacio presacro. Uno de estos casos presentaba desgarro esfinteriano total, que se suturó a las 48 h tras la recuperación del paciente, ya que en un primer momento no se consideró oportuna la reparación por la gravedad inicial del traumatismo y las condiciones locales existentes (materiales extraños, gran contaminación y atricción de tejidos). En la enferma con perforación rectal por cuerpo extraño intravaginal se procedió a su extracción por vía rectal, quedando una fístula rectovaginal como secuela que fue tratada con posterioridad. Un último paciente con empalamiento, rotura esfinteriana y perforación rectal, fue en un primer momento practicando sutura esfinteriana y fue reintervenido a las 24 h por sepsis pélvica con absceso retroperitoneal, debido a la perforación del recto que inicialmente pasó desapercibida. En este caso, también se practicó colostomía derivativa, drenaje presacro y lavado del recto distal. En las perforaciones del recto intraperitoneal (4 casos) se practicó en 2 ocasiones sutura de la perforación con extracción transanal de un cuerpo extraño en una de ellas y en otras 2 ocasiones se practicó exéresis de tejidos desvitalizados, colostomía terminal y cierre del muñón distal según técnica de Hartmann. Uno de estos pacientes presentaba asociada una rotura esfinteriana total que se reparó en un primer momento después de lavar el muñón rectal.
La afectación del mecanismo esfinteriano ocurrió en 11 casos (48%), ninguno de ellos por cuerpo extraño intrarrectal, existiendo lesión del esfínter anal interno en 7 (64%), del externo en 10 (91%) y de ambos simultáneamente en 5 (45%). La rotura fue parcial en 7 pacientes (64%) y total en los 4 restantes (36%). En 2 casos, el músculo puborrectal estaba afectado con desgarro total en uno de ellos y desinserción ósea de su fas cículo izquierdo en el otro. En todos estos pacientes, el tratamiento fue diverso en función del grado de lesión esfinteriana, contaminación de los tejidos perirrectales y la existencia o no de lesión asociada del recto (3 casos). Así, en 9 casos se realizó sutura esfinteriana primaria y en otros 2 sutura diferida a las 48 horas, en 7 se asoció lavado del recto distal y en 3 colostomía derivativa. Esta última fue realizada en 2 pacientes con perforación rectal asociada y en un enfermo con sección completa de esfínter y gran destrucción de tejidos perineales, además de presentar una lesión en el hilio esplénico. En todos los casos se procedió al drenaje de la herida perineal.
Los 4 cuerpos extraños insertados por vía rectal fueron de diversa naturaleza y todos pudieron ser extraídos por vía trans anal bajo anestesia raquídea, realizando después lavado rectal y rectoscopia en busca de lesiones rectales, que aparecieron en los 2 casos ya comentados con anterioridad. En todos los pacientes del grupo I se realizó profilaxis antibiótica de modo precoz, con anaerobicida y aminoglucósido.
En este grupo I no hubo mortalidad, y la morbilidad postoperatoria fue del 17%, consistiendo en 2 infecciones de laparotomía, una dehiscencia de esfinteroplastia que se reconstruyó posteriormente y un absceso perirrectal que precisó drenaje. En ningún caso hubo alteraciones tardías de la continencia ni tampoco se produjeron estenosis anales. Sólo un paciente presentó como secuela una fístula anal compleja que requirió cirugía con posterioridad.
El grupo II, constituido por los pacientes con secuelas posttraumatismo anorrectal, estaba formado por 18 casos remitidos desde otros centros para su valoración clínica, electrofisiológica y tratamiento si procedía. En función del tipo de secuela se les practicó una exploración clínica exhaustiva, manometría anorrectal, latencias de nervios pudendos o ecografía endoanal. El intervalo de tiempo transcurrido entre el traumatismo y el tratamiento de las secuelas osciló entre 3 meses y 18 años, con una media de 53 meses. Todos los pacientes habían sufrido un traumatismo anorrectal severo con lesiones complejas, e incluso con pérdida de más del 70% de masa esfinteriana en 3 de ellos (casos 6, 10 y 11). El tratamiento inicial de estos pacientes en su centro de procedencia fue variable, según el tipo de lesiones y las secuelas que presentaban, consistentes en 4 casos de ensuciamiento anal con incontinencia menor asociado en uno de ellos a ectropión mucoso, 6 casos de incontinencia fecal severa, 3 casos de estenosis leve, 3 fístulas complejas, una de ellas asociada a estenosis y 2 casos de incontinencia más estenosis. De los 18 pacientes estudiados, 15 eran portadores de colostomía y en cuatro de éstos (3 casos de estenosis leve y un caso de ensuciamiento menor) los estudios y exploraciones efectuados se consideraron aceptables para proceder al cierre del estoma sin realizar ninguna actuación anal. Los resultados de los estudios efectuados preoperatoriamente a este grupo de pacientes pueden observarse en la tabla 1.
El tratamiento de estos enfermos (tabla 2) consistió en 9 esfinteroplastias con solapamiento de ambos cabos esfinterianos asociadas en 5 casos a otras técnicas: plastia de Ferguson, transposición bilateral de glúteos mayores, fistulectomía (core-out), colgajo lateral en V-Y y colgajos perianales tipo Corman. En 2 casos se implantó un esfínter anal artificial al tratarse en uno de ellos de una amputación traumática de cadera con el ano lateralizado en la zona perineal sin ningún resto de esfínter, y en el otro enfermo se trataba de una incontinencia anal severa por defectos múltiples de ambos esfínteres que no mejoró tras esfinteroplastias previas. En un caso se realizó plastia en V-Y para estenosis, seguida de transposición bilateral de glúteos mayores, y en otros 2 tratamientos de sendas fístulas complejas mediante exéresis de trayecto fistuloso (core-out) y sutura de la pared rectal. Tras estos procedimientos se restableció la continuidad intestinal en 11 pacientes. En 4 de los casos intervenidos por secuelas se indicó biofeedback como tratamiento complementario al existir problemas de continencia.
Los resultados funcionales en 11 (79%) de los 14 pacientes con secuelas tratadas quirúrgicamente fueron satisfactorios, con resolución de su secuela, y en 3 casos (21%) los resultados fueron deficientes puesto que persistía la incontinencia fecal en 2 casos y en el otro se produjo un rechazo del esfínter anal artificial que obligó a su explante (tabla 2).
Discusión
El tratamiento de los traumatismos anorrectales ha variado considerablemente durante las últimas décadas2,5. La mejoría de los cuidados pre y postoperatorios, la aparición de antibióticos de amplio espectro y un diagnóstico más preciso han sido factores determinantes en este cambio4. Por otra parte, las diferentes condiciones de los traumatismos de origen civil frente a los bélicos también han influido en esta variación de actitud. Hasta los años setenta, la colostomía derivativa era realizada rutinariamente ante un traumatismo con lesión de colon y/o recto; sin embargo, a raíz de algunas publicaciones9-12 sobre lesiones colorrectales traumáticas en la práctica civil, comienza a cuestionarse su necesidad al obtenerse buenos resultados mediante la reparación primaria de las mismas (sutura o resección con anastomosis) en casos seleccionados. Inicialmente se consideró que la reparación primaria podía realizarse en ausencia de todas estas situaciones: shock, gran contaminación fecal, lesiones asociadas de otros órganos e intervalo entre traumatismo y cirugía mayor de 8 h. La presencia de uno solo de estos factores se consideraba motivo suficiente para efectuar una colostomía derivativa. Estos criterios han prevalecido prácticamente hasta la actualidad13 en el caso de lesiones de colon y recto intraperitoneal, aunque diversos autores10,11 consideran que las lesiones asociadas o el shock no deberían condicionar el uso de la colostomía de modo sistemático, siendo en estos casos su realización motivo de controversia. Por otra parte, hay autores4,14 que incluso ante pacientes que cumplen criterios claros para colostomía derivativa proceden a la reparación primaria de la lesión (sobre todo resección más anastomosis) asociando un by-pass intracólico, sin encontrar diferencias respecto a la morbimortalidad entre estos enfermos y los sometidos a derivación fecal. En casos seleccionados también se han descrito buenos resultados sustituyendo la colostomía convencional por dispositivos tipo Torbay15, con la finalidad de evitar un segundo tiempo operatorio no exento de morbilidad. En relación a lo expuesto, creemos que los principios fundamentales que condicionan el tratamiento de estos traumatismos (shock, lesiones asociadas, etc.) son de enorme importancia y siempre deben prevalecer en la decisión de la técnica quirúrgica a emplear. Sin embargo, en última instancia, y dada la gran variabilidad de situaciones intraoperatorias, el tratamiento quirúrgico deberá ser individualizado2.
En el caso de las lesiones traumáticas anorrectales, todos estos puntos continúan teniendo su peso específico, aunque también se debe considerar la afectación o no del recto extraperitoneal y, a su vez, si existe lesión del mecanismo esfinteriano. En el caso de lesiones en el recto extraperitoneal, existen unas normas esenciales de tratamiento: desbridamiento de esfacelos con extracción de cuerpos extraños, sutura de la perforación rectal si es factible, lavado del recto distal, derivación del contenido fecal y drenaje presacro2,16-18. La validez de estas normas queda reflejada en los buenos resultados obtenidos en diferentes series13,18, aunque recientemente algunos trabajos han puesto en duda la necesidad de colostomía5, la utilidad del lavado del recto distal19,20 e incluso del drenaje presacro en determinadas situaciones6. Sin embargo, estas últimas son series con escaso número de pacientes, por lo cual es difícil extraer conclusiones. Así pues, en la actualidad siguen vigentes las reglas básicas descritas para el tratamiento de las lesiones del recto extrape ritoneal. En este sentido, y al igual que la mayoría de auto res2,13,16-18, somos partidarios del lavado del recto distal de modo sistemático, evitando en lo posible la salida de material fecal a la pelvis, así como del drenaje retrorrectal exteriorizado por periné para disminuir la incidencia de sepsis pélvica.
Cuando ocurre una lesión del mecanismo esfinteriano debe intentarse la reconstrucción primaria del defecto muscular, puesto que las secuelas son mucho menores que las que ocurren si se procede a su reparación tardía21. Si inicialmente las condiciones del paciente no permiten la reconstrucción inmediata del aparato esfinteriano, también es válido efectuar una sutura primaria diferida, pero siempre en una fase precoz, como efectuamos en dos de nuestros pacientes. De todos modos, la reparación primaria del esfínter siempre estará condicionada al estado general del enfermo, aun cuando este hecho implique en última instancia cirugía esfinteriana tardía. En graves traumatismos perineales es muy importante el desbridamiento de todos los tejidos desvitalizados, pero preservando la mayor cantidad de tejido sano, para lo cual son preferibles las revisiones diarias con exéresis de nuevos esfacelos frente a escisiones amplias en un primer tiempo2. Por otro lado, en estos pacientes suele existir una contaminación pélvica más severa y mayor número de lesiones asociadas en otros órganos, lo cual hace recomendable la práctica de una colostomía derivativa. Incluso en determinadas situaciones puede existir una destrucción esfinteriana de tal calibre que haga imposible su repa ración precoz o tardía. Si se trata de una lesión aislada del esfínter anal sin grandes desgarros perineales, siempre se debe realizar una sutura primaria, no siendo necesaria la asociación de colostomía. Por último, cabe destacar que, sea cual fuere la gravedad de las lesiones del esfínter, es aconsejable dejar la herida perineal abierta y bien drenada, lo cual hemos realizado en todos nuestros pacientes.
La extracción de cuerpos extraños en el recto pone a prueba la habilidad y recursos del cirujano. Se deben extraer a través del ano con el enfermo despierto bajo sedación o con anestesia regional, y sólo se recurrirá a la laparotomía como última opción. Siempre se realizará rectosigmoidoscopia tras la extracción con el fin de descartar perforación rectal2,16,19.
Uno de los aspectos más interesantes de los traumatismos anorrectales son las secuelas que pueden originar. Éstas son fundamentalmente, incontinencia, fístulas y estenosis. Todas ellas suelen afectar a la vida social del paciente y son de difícil tratamiento en numerosas ocasiones2. En nuestro medio, las secuelas anorrectales de etiología accidental, a las cuales hacemos referencia, son mucho menos frecuentes que las obstétricas o iatrógenas. La gravedad de cada secuela dependerá del mecanismo traumático, de las lesiones que condicionó y del tratamiento inicial practicado, siendo este último de gran importancia.
Una vez establecida la secuela, si se trata de una incontinencia fecal es necesario realizar, además de un examen clínico exhaustivo, un estudio de fisiología anorrectal que debería incluir manometría, latencias de los nervios pudendos (LNP) y ecografía anal. En nuestros casos hemos realizado de modo sistemático manometría y LNP, excepto en 2 casos en que no pudo realizarse esta última exploración por dificultades técnicas en uno de ellos y en otro por presentar estenosis asociada. Creemos que el estudio de la LNP no debería obviarse, dado el riesgo de lesión en la inervación esfinteriana tras un traumatismo. Respecto a la manometría, aunque no la consideramos imprescindible22-24, es una técnica sencilla que proporciona datos objetivos acerca de la situación presiva y las posibles deformidades existentes en el canal anal y, por ello, somos partidarios de continuar realizándola. Desde que disponemos de ecografía endoanal en nuestro laboratorio la practicamos de modo rutinario en todos los pacientes con incontinencia fecal. Esta exploración permite detectar lesiones esfinterianas que de otro modo podrían pasar desapercibidas. El tratamiento de la incontinencia es variable y como norma general se deben realizar inicialmente procedimientos sencillos y recurrir a los más complejos cuando aquéllos hayan fracasado. En las incontinencias por traumatismo accidental suele existir defecto esfinteriano, lo que conlleva la necesidad de cirugía en la mayoría de los pacientes, sien do la esfinteroplastia la técnica más utilizada2,25,26. Solamente en casos concretos (defectos aislados del esfínter anal interno, mínima lesión de esfínter anal externo, escapes mucosos, etc.) estarían indicadas actitudes conservadoras (regular hábito defecatorio y biofeedback) como única medida de tratamiento. Por otro lado, también en casos seleccionados habría que recurrir a métodos más novedosos y agresivos, como la implantación de un esfínter anal artificial27,28, que hemos realizado en 2 pacientes de nuestra serie, o la graciloplastia dinámica29.
En el caso de las fístulas anorrectales postraumáticas, dada su condición no siguen la clasificación descrita por Parks y, por tanto, suelen ser complejas. El tratamiento a realizar habitualmente es una fistulectomía del trayecto hasta el orificio interno (core-out) con cierre de la pared rectal o anal de modo directo o mediante colgajos de avance mucoso30. Nuestra experiencia en este tipo de secuelas corresponde a 3 pacientes con fístulas extraesfinterianas a los que se realizó fistulectomía (core-out) y sutura de la pared rectal. Los resultados con esta técnica han sido satisfactorios, sin que se detecten recidivas en un período de seguimiento superior a 3 años. Debemos mencionar que estos 3 pacientes eran portadores de colostomía a raíz del tratamiento de su traumatismo anorrectal, aunque habitualmente estas intervenciones se efectúan sin colostomía derivativa, pero con preparación mecánica del colon y antibioterapia de protección.
En relación con las estenosis anales, es frecuente que sean leves, no provoquen sintomatología y no precisen tratamiento, aunque alguno de estos casos puede necesitar dilatación2. Si la estenosis es severa debe recurrirse al tratamiento quirúrgico, que consistirá en la exéresis del tejido cicatrizal anal y/o peri anal, e intentar mediante cualquier tipo de plastia cutánea la creación de un nuevo canal anal, en donde la plastia se suturará a la mucosa rectal en el teórico origen de ésta. En nuestra serie hemos empleado diversos procedimientos con buenos resultados.
En resumen, podemos decir que las secuelas tras un traumatismo anorrectal son diversas, de diferente gravedad y constituyen un problema de difícil tratamiento. Una valoración clínica adecuada, asociada a un estudio funcional y ecográfico del mecanismo esfinteriano proporcionarán los datos necesarios para realizar un enfoque individualizado del tratamiento, y de este modo, quizás se puedan conseguir mejores resultados.
