Fundamento. En los estudios realizados sobre infección nosocomial, la información ha sido referida al hospital o servicio. El objetivo del presente estudio, siguiendo la tendencia de reorganización en función del enfermo (orientación cliente), ha sido calcular los parámetros de incidencia acumulada utilizando como denominador el proceso por el que es atendido el paciente (en este caso la reparación de hernia).
Métodos. Estudio prospectivo exhaustivo de la incidencia acumulada de las infecciones nosocomiales en 561 pacientes intervenidos por GRD 160 Y GRD 162 en un hospital comarcal de 300 camas entre 1996 y 1997.
Resultados. Durante los 2 años de vigilancia la prevalencia según el tipo de reparación de hernia era diferente entre sexos. La diferencia de riesgo de infección nosocomial no resultó estadísticamente significativa (p > 0,05) entre los varones, con una incidencia acumulada del 3,34%, y las mujeres, con una incidencia acumulada de 5,59%, para los diferentes tipos de DRG. Las estancias medias postoperatorias se prolongaron un promedio de 5,88 días en pacientes infectados (7,57 en el GRD 160 y 2,79 en el GRD 162), siendo las diferencias estadísticamente significativas. La prolongación de las estancias medias postoperatorias en pacientes con infección nosocomial según el tipo de cirugía sólo resultó ser diferente para la cirugía limpia.
Discusión. Los estudios de incidencia deben sustituir a los de prevalencia. El impacto de la infección nosocomial en las estancias es diferente según el GRD.
Introduction. Studies on nosocomial infection have concentrated on hospitals or departments. Following a client-centered approach, the aim of the present study was to calculate the parameters of accumulated incidence using the process for which the patient was treated (in this case hernia procedures) as the denominator.
Methods. Exhaustive prospective study of the accumulated incidence of nosocomial infections in 561 patients in diagnosis-related groups (DRGs) 160 and 162 who underwent surgery in a district hospital with 300 beds between 1996 and 1997.
Results. During the 2 years of surveillance the prevalence according to type of hernia repair was different for each sex. The difference in risk of nosocomial infection was not statistically significant (p > 0.05) among men, with an accumulated incidence of 3.34% or among women, with an accumulated incidence of 5.59% for the different types of DRG. Mean length of hospital stay was prolonged an average of 5.88 days in infected patients (7.57 in DRG 160 and 2.79 in DRG 162). These differences were statistically significant. Prolongation of mean postoperative length of stay in patients with nosocomial infection according to type of surgery was significant only for clean surgery
Discussion. Studies on incidence should substitute those of prevalence. The effect of nosocomial infection on length of stay varies according to DRG.
Introducción
La infección nosocomial ha sido señalada como una importante causa de comorbilidad y de exceso de mortalidad1. También se la considera portadora de un mensaje de la calidad global del proceso quirúrgico, puesto que es un indicador que resume tanto la calidad de la técnica quirúrgica como la del medio hospitalario y de los cuidados de enfermería2,3. De hecho, configura desde los inicios un apartado propio del "Manual de acreditación para hospitales" de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations4.
La infección nosocomial es también un motivo de prolongación de la estancia postoperatoria y de un incremento de gastos por aumento de las reintervenciones y del consumo de antibióticos, principalmente5,6.
Si hasta el momento, en nuestro país, los estudios amplios han tenido un diseño transversal (EPINCAT-EPINE7,8), creemos que ha llegado el momento de iniciar estudios prospectivos exhaustivos de incidencia acumulada y/o densidad de incidencia para estimar el riesgo directo de infección y servir de referencia para otras variables también incluidas en el estudio que puedan aportar información valiosa como indicador global de calidad del medio hospitalario4.
Por otra parte, hasta ahora, el denominador al que se ha referido la información han sido el hospital, el servicio o las unidades9-13. Las nuevas tendencias del mercado sanitario y las téc nicas de gestión orientadas al paciente aconsejan que el denominador deje de ser el servicio y pase a ser el proceso por el que es atendido el enfermo14,15. A su vez, este cambio de denominador podría servir a los médicos, como gestores clínicos, para rediseñar el proceso asistencial con las técnicas de reingeniería que estén a su alcance, a la vez que, agrupados según los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD), puedan ser utilizados por la Administración Sanitaria para negociar un precio de referencia ajustado al riesgo de infección nosocomial16,17.
Pacientes y métodos
Los datos del estudio proceden de los 2.116 pacientes intervenidos en el servicio de cirugía general durante los años 1996 y 1997 en el Hospital Arnau de Vilanova (hospital general de 300 camas de agudos), perteneciente al área de salud número 5 de Valencia. De estos pacientes se han estudiado 561, que constituyen el total de enfermos a los que se ha practicado cirugía reparadora de hernias coincidentes con los DRG 160 (intervención de hernia, excepto inguinal y femoral, en pacientes de edad mayor de 17 años sin complicaciones) y 162 (intervención de hernia inguinal y femoral en enfermos mayores de 17 años sin complicaciones) según el agrupador en su versión 12 AP GRD.
De cada paciente se han recogido las siguientes variables: edad, sexo, fecha de ingreso, fecha de alta, motivo del alta, diagnóstico principal, otros diagnósticos, fecha de la intervención, tipo de cirugía (urgente o programada), procedimiento quirúrgico, grado de cotaminación, tiempo de intervención, preparación y profilaxis prequirúrgica, tipo de profilaxis antibiótica, factores de riesgo extrínsecos e intrínsecos, existencia de infección nosocomial, localización de la infección, germen del cultivo y tratamiento antibiótico cuando procedía. De esta información hemos obtenido los días de estancia postoperatoria. El grado de contaminación se ha recodificado en grado 1 (limpia) y 2 (limpia-contaminada, contaminada y sucia) por la escasez de casos en los grados 3 (contaminada) y 4 (sucia o infectada).
El diagnóstico de infección nosocomial se hizo según los criterios de los Centers of Disease Control1. La vigilancia fue realizada por una enfermera especialmente formada y con más de 5 años de experiencia en infección nosocomial. Se realizó una revisión diaria de toda la información clínica (médica y de enfermería) incluyendo valoración de la herida quirúrgica. Todos los datos epidemiológicos fueron almacenados en una base de datos informatizada (Access).
Se ha calculado la incidencia acumulada (IA) (número de pacientes infectados en un período de tiempo por 100 y dividido por el número total de pacientes ingresados con el mismo proceso)18 y se han obtenido las medias aritméticas para las variables cuantitativas y las proporciones para las cualitativas con sus correspondientes intervalos para una confianza del 95%. Los cálculos estadísticos se realizaron mediante el programa EpiInfo 6,0, contrastando las hipótesis mediante el test de la t de Student para variables cuantitativas con varianzas homogéneas (según test de Bartlett) o el test de Kruskal-Wallis para 2 grupos en caso contrario. En la comparación de variables cualitativas utilizamos el test de la *2. El nivel de significación utilizado en los contrastes de hipótesis ha sido de 0,05 para un intervalo de confianza del 95%.
Resultados
La reparación de hernia tenía una prevalencia topográfica diferenciada según los sexos, siendo más frecuente la umbilical en mujeres, con una frecuencia del 79,72% (IC del 95%, 72,01-85,79) frente a la inguinal en varones, con un 82,29% (IC del 95%, 78,22-85,76) para una p = 0,0000 (test de la *2). Sin embargo la diferencia de riesgo de infección nosocomial, con una incidencia acumulada (IA) del 3,34% (IC del 95%, 1,91-5,68) en varones y del 5,59% (IC del 95%, 2,62-11,09) en las mujeres no era estadísticamente significativa (p = 0,2325). Estas diferencias se mantenían sin significación estadística para los diferentes GRD (tablas 1 y 2) .
Las estancias medias postoperatorias (EMPOS) en los pacientes infectados se prolongaron un promedio de 5,88 días (IC del 95%, 3,12-8,64) pasando de 3,43 (IC del 95%, 3,23-3,63) a 9,31 (IC del 95%, 6,54-12,08), con una p = 0,0000 (test de Kruskal-Wallis). Este incremento se producía tanto en el GRD 160 como en el GRD 162. En el GRD 160, la diferencia era de 7,57 (IC del 95%, 3,71-11,43) días al pasar de una EMPOS de 4,12 (IC del 95%, 3,78-4,46) a 11,69 (IC del 95%, 7,72-15,66) con una p = 0,0000 (según el test de Kruskal-Wallis). En el GRD 162 la diferencia fue de 2,79 días (IC del 95%, 0,00-5,58), pasando de 3,09 (IC del 95%, 2,85-3,33) días los no infectados a 5,88 (IC del 95%, 2,94-8,82) los infectados, con una p = 0,0049 (tabla 3).
La proporción de cirugía no limpia era superior en el GRD 160, con una frecuencia del 9,04% frente al 4,03% del GRD 162. La diferencia, de 5,01% (IC del 95%, 1,21-8,81), era estadísticamente significativa con una p = 0,0158. Al estudiar el incremento de estancias postoperatorias en los pacientes con IN observamos que en la cirugía limpia era de 5,85 días (IC del 95%, 2,96-8,74) con una p = 0,0000, frente a los 3,89 días (IC del 95%, _5,47-13,25) que se observaban en la cirugía no limpia, en cuyo caso la diferencia era explicada por el azar con una p = 0,6254 y, por tanto, no significativa estadísticamente (tabla 4).
Globalmente, la EMPOS era superior en el GRD 160 en 1,23 días (IC del 95%, 0,51-1,95) para una p = 0,0000, pero al estratificar por sexos observamos que esta diferencia se presentaba en las mujeres con 1,76 días (p = 0,0083) y no en los varones (0,55 días; p = 0,092) (tabla 5).
Discusión
La infección de la herida quirúrgica es la causa de infección nosocomial más importante y constituye un problema por su repercusión directa sobre la evolución del enfermo y sobre los gastos ocasionados por el consumo de recursos, siendo además prevenible, tanto en las cifras de incidencia como en la duración de la complicación.
Como han señalado otros estudios, la prevalencia por procesos tiene una clara diferenciación por sexos, siendo el GRD 162 más frecuente en varones y el GRD 160 en mujeres, no existiendo diferencias en el riesgo de infección debidas al sexo19. En todos los apartados referentes a la incidencia de infección de herida quirúrgica no hemos encontrado en la bibliografía revisada datos que puedan servirnos de comparación, aunque existen estudios que relacionan la IN con otros sistemas de ajuste de riesgos (APACHE II, TISS y otros). Las diferencias de incidencia de IN encontradas entre los diferentes GRD no han resultado significativas estadísticamente.
Las estancias medias postintervención en los pacientes con infección nosocomial se prolongaban en los dos GRD, pero con diferencias significativas a favor del GRD 160 en las mujeres y del GRD 162 en los varones. Este hecho puede explicarse, no tanto por un proceso de infección nosocomial, sino por una recuperación posquirúrgica más prolongada.
Esta información tiene interés si consideramos que la infección nosocomial, especialmente la de herida quirúrgica, es sensible a medidas como la técnica quirúrgica, la profilaxis antibiótica, los cuidados de enfermería y los programas de vigilancia continuada. Es relevante también el hecho de que los mencionados GRD son los más frecuentes en los servicios de cirugía general y de aparato digestivo, por lo que cualquier medida correctora que muestre eficacia tendrá un impacto grande en el proceso y, por tanto, una mayor eficiencia20.
Es importante señalar que sólo tras un seguimiento continuado del proceso se puede estudiar el tiempo de exposición a factores de riesgo o establecer relaciones causa-efecto que permitan valorar el impacto de la presencia de infección nosocomial en la práctica quirúrgica. Por esto, concluimos que los estudios de incidencia deben sustituir a los de prevalencia, ya que los últimos nos ofrecen una información demasiado puntual, de la que no pueden obtenerse indicadores de calidad de la actividad quirúrgica hospitalaria.
