Introducción. La pancreatitis postoperatoria es una complicación temida tras la intervención quirúrgica sobre la región biliopancreática. Entre los mecanismos patogénicos de la pancreatitis sigue especulándose alrededor de los secretagogos y, en concreto, sobre el papel de las hormonas estimuladoras de la secreción pancreática.
Pacientes y método. Se realizó un estudio prospectivo en pacientes que iban a ser sometidos a cirugía biliar electiva por procesos benignos, determinándose la gastrina y secretina en el preoperatorio, a las 24 y 48 h del postoperatorio por técnicas de radioinmunoanálisis.
Resultados. Quedaron incluidos 98 pacientes, 72 mujeres y 26 varones, con una edad media de 59 años. El perfil de la gastrinemia fue de 177 pg/ml en el preoperatorio, 186 pg/ml a las 24 h del postoperatorio y 172 pg/ml a las 48 h de éste; el perfil de la secretinemia proporcionó esta secuencia: 87, 86 y 84 pg/ml.
Conclusiones. La cirugía sobre la vía biliar no modifica significativamente los valores hormonales de gastrina y secretina; aunque su liberación se sigue produciendo en concentraciones similares a las preoperatorias.
Introducción
Las actuaciones quirúrgicas sobre las vísceras abdominales y en especial sobre la vía biliar y páncreas son causa de pancreatitis1-3. MacSween e Imrie4 estiman que las pancreatitis agudas de etiología biliar y alcohólica constituyen un 85%, siendo un 15% las atribuidas a otras causas y, dentro de éstas, el 65% serían post operatorias. Malagelada5, en su revisión sobre complicaciones postoperatorias que afectan al páncreas tras cirugía sobre órganos vecinos, encuentra un 3% de frecuencia de pancreatitis aguda postoperatoria. D'Amico et al6 realizan un estudio multicéntrico que recoge 164 casos de pancreatitis aguda, de los cuales un 8% son postoperatorias. Respecto a la patogenia de las pancreatitis, Steer7 destaca el mecanismo de obstrucción del conducto pancreático y el de la secreción continua, que crearían hiperpresión ductal; el mismo autor8 aporta su experiencia en modelos experimentales de pancreatitis aguda por estimulación de la secreción y por obstrucción del sistema ductal biliopancreático y dirigiendo los estudios a la biología celular.
En el aspecto experimental, Banerjee9 hace referencia al modelo de pancreatitis inducida por secretagogos.
En cuanto a la prevención de las temidas complicaciones de la cirugía pancreática cada vez son más frecuentes las comunicaciones que refieren la utilización de inhibidores de la secreción pancreática10,11. La respuesta neuroendocrina y metabólica tras la intervención quirúrgica sigue siendo estudiada con la finalidad de valorar la intensidad de la agresión12.
El comportamiento de las hormonas gastrointestinales en los pacientes sometidos a cirugía biliar es poco conocido; asimismo, se desconoce si la intervención puede originar una fisiopatalogía hormonal gastrointestinal postoperatoria que participase en el desencadenamiento de pancreatitis aguda postoperatoria junto en otros mecanismos. En este estudio nos propusimos estudiar los perfiles hormonales de gastrina y secretina tras cirugía biliar y determinar si pueden desempeñar algún papel en la patogenia de la pancreatitis postoperatoria vía estimulación de la secreción pancreática.
Pacientes y método
Se realizó un estudio prospectivo en el servicio de cirugía del Hospital General Universitario de Alicante en el período comprendido en los años 1991 y 1992.
Población de pacientes
Se incluyeron en el estudio los pacientes afectados de enfermedad biliar benigna, en su mayoría litiásica, que iban a ser intervenidos mediante cirugía electiva, quedando excluidos los que padecían insuficiencia renal o hepática y los que presentaran cualquier tipo de cirugía gastroduodenal previa.
Obtención de muestras
Se obtuvieron muestras seriadas de sangre para la determinación de hormonas. En el preoperatorio se obtuvo la muestra A, a las 24 h de practicado el acto quirúrgico la muestra B, y a las 48 h del mismo la muestra C.
Método analítico
Para la determinación de los valores de gastrina se utilizó un método convencional de radioinmunoanálisis (RIA) con una sensibilidad de 23 pg/ml, y para los de secretina se empleó el RIA con el equipo japonés de la firma Daichi, con una sensibilidad por encima de 50 pg/ml.
Método quirúrgico
La técnica quirúrgica fue a demanda: colecistectomía, papiloesfinterotomía o coledocoduodenostomía. En el postoperatorio todos los pacientes recibieron un tratamiento similar: supresión de la ingestión durante 48 h, analgesia con Nolotil® i.v. y descompresión gástrica con sonda tipo Levin.
Método estadístico
Las variables cuantitativas se expresan en valores medios y de desviación estándar y sus comparaciones se realizaron mediante el test no paramétrico de Kruskal-Wallis.
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 98 pacientes de ambos sexos, 72 mujeres y 26 varones. La edad media fue de 59 años (rango, 22-89 años), con un predominio de las edades comprendidas entre 55 y 79 años (fig. 1); la media de edad de las mujeres fue inferior en 12 años a la de los varones.
En la determinación de la gastrinemia preoperatoria, para el total de pacientes, se obtuvo una media de 177 pg/ml, que fue de 186 pg/ml a las 24 h del acto quirúrgico y de 172 pg/ml a las 48 h de éste. Las variaciones no fueron ni clínica ni estadísticamente significativas (p > 0,05) (fig. 2).
Para el total de pacientes, se obtuvieron los siguientes valores de secretina: en el preoperatorio, 87 pg/ml, a las 24 h del acto quirúrgico, 86 pg/ml y a las 48 h de éste 84 pg/ml de éste, (p > 0,05) (fig. 2). Dichas variaciones no son ni clínica ni estadísticamente significativas.
En cuanto a la técnica quirúrgica, la colecistectomía se practicó en el 79,6% de los pacientes, la papiloesfinterotomía en el 11,2% y la coledocoduodenostomía en el 9,2%.
Discusión
Antes de valorar los resultados de este estudio debemos resaltar las dificultades que se producen en todas las experiencias realizadas sobre seres vivos y en especial en los humanos, pues al someterse a complejos actos terapéuticos se ponen en marcha diversas variaciones de su fisiología. Pera13 engloba estas variaciones en la denominación "respuesta biológica a la agresión quirúrgica", en la que tienen lugar manifestaciones neuroendocrinas que se inician en la hipófisis, con la liberación de ACTH y ADH y se continúan en las glándulas suprarrenales con la liberación de adrenalina, noradrenalina, hidrocortisona y aldosterona, cuya duración oscila entre varias horas y 4 días. En lo referente a la respuesta hormonal gastrointestinal, los cambios que se pueden producir son desconocidos y son múltiples los factores que, a juicio de Jhonson14, pueden influir sobre ella a lo largo del acto quirúrgico.
En la selección de nuestros pacientes se excluyeron aquellos con cualquier tipo de cirugía gastroduodenal previa que pudiera haber afectado a los mecanismos de secreción de gastrina o secretina.
En cuanto a la técnica quirúrgica, dado el reducido número de intervenciones con papilotomía o coledocoduodenostomía en comparación con los de colecistectomía, hemos creído preferible hacer una valoración de resultados referidos al grupo total de intervenidos.
El análisis de los parámetros hormonales del total de pacientes nos permite deducir que la actuación quirúrgica no provoca cambios significativos en los valores de gastrina, proporcionando un perfil casi plano; asimismo, la secretina se mantuvo estable a lo largo de la observación postoperatoria.
El análisis por subgrupos de pacientes según la técnica recibida no puso de manifiesto diferencias de comportamiento en el perfil de ambas hormonas.
Las concentraciones de gastrina preoperatoria, de 177 pg/ml, son más elevadas que las halladas por García Criado15 en in dividuos sanos, que fueron de 78,6 pg/ml, y que las de Paja res García16, de 70 pg/ml. Este hecho podría explicarse por la elevada edad media de nuestros pacientes, ya que según Bloom y Polak17 las concentraciones de gastrina aumentan con la edad.
La mayor parte de las publicaciones revisadas sobre la secretina versan sobre su utilización como test de estimulación diagnóstica18-21 o en modelos experimentales de pancreatitis22. La comparación de nuestros hallazgos con los de otros autores se encuentra limitada por esta causa y por las diferencias en las técnicas de RIA; las concentraciones preoperatorias halladas en nuestro grupo de pacientes fueron de 87,94 pg/ml, en contraste con la media encontrada por Varas Lorenzo23, de 50 pg/ml en pacientes sanos, y la de Chey et al24 de 4,4 pg/ml. El 80% de nuestros pacientes tuvieron unas concentraciones de secretina por encima de los 50 pg/ml, que permiten detectar la sensibilidad del método.
Para emitir un juicio de valor sobre la influencia de la técnica quirúrgica, papilotomías y coledocoduodenostomías, en las variaciones de las concentraciones de ambas hormonas se precisa el estudio de un mayor número de casos, aunque según nuestra primera valoración parece que éstas no sean trascendentes.
Conclusiones
La cirugía sobre la vía biliar no modifica significativamente las concentraciones hormonales de secretina y gastrina en el postoperatorio a las 24 y a las 48 h y su liberación se sigue produciendo en valores parecidos a los del preoperatorio.
El papel de la hiperestimulación por vía hormonal en el origen de las pancreatitis postoperatorias no sería el principal, aunque podría ser coadyuvante dado que se mantienen las concentraciones de secreción.
