Sr. Director:
La mayoría de los tumores gástricos son de origen epitelial (adenoma, adenocarcinoma) o estromal (leiomiomas). Sin embargo, en una pequeña proporción de casos pueden ser de otro origen histológico menos frecuente, cuyo diagnóstico preoperatorio puede ser difícil. A la vez, la introducción de nuevas técnicas terapéuticas (cirugía laparoscópica) ha modificado la estrategia quirúrgica en lesiones seleccionadas del estómago, en función de su origen histológico o de su localización. El interés de este caso radica en las dificultades diagnósticas y terapéuticas que planteó un plasmocitoma primario gástrico, cuyo presunción diagnóstica fue de un tumor de origen estromal y que fue abordado inicialmente por laparoscopia.
Presentamos a un paciente de 75 años de edad, con antecedentes de cardiopatía isquémica severa y angina de esfuerzo que acudió a urgencias por un cuadro de hemorragia digestiva alta exteriorizada en forma de hematemesis y melenas, sin repercusión hemodinámica, aunque con un descenso de hemoglobina que alcanzó la cifra de 65 g/dl, lo que obligó a la transfusión de 2 concentrados de hematíes. Lafibrogastroendoscopia demostró la existencia de una tumoración gástrica localizada en el fundus que protruía en la luz gástrica con la mucosa ulcerada, aunque sin observarse ninguna imagen proliferativa. El tránsito baritado y la tomografía axial computarizada confirmaron el hallazgo endoscópico, ya que permitieron observar una tumoración de 6 cm de diámetro localizada en el fundus gástrico, sin invasión de órganos vecinos, ni signos de diseminación a distancia. Las características morfológicas sugirieron el diagnóstico de tumoración de la estroma y, dada la baja rentabilidad de la biopsia endoscópica, ésta no se realizó. Debido a la favorable situación anatómica de la lesión se propuso el abordaje laparoscópico con la intención de realizar una gastrectomía parcial lateral del fundus. En la intervención se procedió a la desvascularización de la curvatura mayor gástrica, observándose la existencia de dos nódulos compatibles con adenopatías metastásicas en el epiplón gastroesplénico, que se extirparon para realizar el estudio histológico peroperatorio, que puso de manifiesto su compatibilidad con un tumor indiferenciado, aunque sin poder precisar si de origen epitelial o linfoide. Por ello, y ante la imposibilidad de realizar la intervención adecuada (gastrectomía total más esplenectomía) con las suficientes garantías de radicalidad mediante el abordaje laparoscópico, se decidió convertir a cirugía abierta. Se realizó una gastrectomía total ampliada con reconstrucción mediante anastomosis esófago yeyunal en "Y" de Roux. La evolución postoperatoria fue satisfactoria. En la pieza operatoria (gastrectomía total y esplenectomía) se observó un tumor submucoso de 6 cm de diámetro que protruía al interior de la cavidad gástrica (fig. 1). El estudio microscópico demostró una proliferación celular constituida por células plasmáticas neoplásicas. Aunque la imagen histológica era altamente indicativa de plasmocitoma, el diagnóstico fue confirmado mediante estudio inmunohistoquímico. Las células tumorales fueron positivas para antígeno epitelial de membrana (EMA), CD79 y cadenas lambda y negativas para queratinas de bajo peso molecular y cadenas kappa. El diagnóstico de extensión se realizó mediante TAC torácica, gammagrafía ósea y biopsia de médula ósea, que resultaron normales.
La afectación gástrica por un linfoma corresponde al 4% de las tumoraciones malignas y su origen plasmocitario es excepcional. A la vez, las neoplasias originadas en las células plasmáticas pueden ser localizadas o difusas (mieloma múltiple y leucemia de células plasmáticas). Menos del 10% de estas neoplasias están localizadas, y la afectación del estómago corresponde a menos del 5% de los plasmocitomas extramedulares1-4.
El plasmocitoma gástrico suele manifestarse con síntomas inespecíficos y menos frecuentemente mediante una hemorragia digestiva. La endoscopia permite observar una imagen proliferativa sugestiva de una neoformación, lo que facilita su biopsia y caracterización histológica1-7. El primer aspecto interesante de este caso es la dificultad en el diagnóstico preoperatorio de esta lesión. La observación endoscópica de una ulceración limpia, sin proliferación mucosa, junto a su aspecto nodular, hizo sospechar de una tumoración de origen estromal. Es bien conocida la baja rentabilidad de la biopsia endoscópica de las tumoraciones gástricas de la estroma, e incluso se considera que la tomografía abdominal es la prueba diagnóstica más específica8,9. En el caso que presentamos, las imágenes observadas mediante radiología convencional y tomografía axial computarizada sugirieron su origen estromal, no sospechando el posible origen plasmocitario.
El plasmocitoma gástrico puede confundirse en su histología con otros tumores linfomatosos, como los linfomas linfoblástico, inmunoblástico, de células B y hodgkiniano4. Para su diagnóstico diferencial son útiles la demostración de una inmunoglobulina IgM lambda en células plasmáticas y la existencia de IgM en suero por métodos de inmunofijación. Esta última técnica se acompaña de una elevada sensibilidad en el diagnóstico de plasmocitoma5-7.
El segundo aspecto interesante de este caso está en relación con la estrategia terapéutica planteada. Los tumores estromales gástricos pueden ser tratados de forma satisfactoria mediante la resección local amplia, sin tener que realizar una gastrectomía reglada9. En casos seleccionados, en función de su tamaño y localización, la resección gástrica atípica puede efectuarse por laparoscopia, con las ventajas que ello conlleva (se evita una amplia laparotomía y se agiliza la recuperación intrahospitalaria y postoperatoria) con buenos resultados funcionales10,11. Este caso poseía las características macroscópicas adecuadas, ya que estaba situado en el fundus gástrico, región anatómica del estómago que puede ser extirpada con facilidad tras la desvascularización de la curvatura mayor. Sin embargo, la observación de adenopatías metastásicas, hallazgo poco frecuente en tumores gástricos de origen estromal, puso sobre aviso al equipo quirúrgico de otra posible etiología, que fue confirmada mediante el estudio histológico intraoperatorio. La intervención se convirtió a cirugía abierta para llevar a cabo la gastrectomía total ampliada con esplenectomía, técnica recomendable dada la localización del tumor y que en el momento actual, aunque se ha efectuado por laparoscopia, comporta múltiples puntos controvertidos (dificultad técnica, seguridad en la realización de una intervención con intención radical, cirugía laparoscópica en el contexto de una neoplasia agresiva con riesgo de diseminación intraoperatoria).
En resumen, presentamos un caso de plasmocitoma gástrico primario que se inició en forma de hemorragia digestiva y que fue diagnosticado y tratado inicialmente por laparoscopia como un tumor de la estroma. Es recomendable incluir este tipo de tumores en el diagnóstico diferencial de lesiones gástricas poco frecuentes y, a la vez, cuando se plantea un abordaje laparoscópico, es necesario confirmar o conocer la posibilidad de otros diagnósticos en el caso de que no exista la confirmación histológica previa, para asegurar que la resección que se propone constituya el tratamiento adecuado.
