Hemos leído con interés el artículo publicado por los autores Osorio et al.1. Felicitamos a los autores por la revisión, pero queríamos hacer algunas consideraciones.
Estamos de acuerdo que la centralización de determinados procedimientos complejos podría mejorar los resultados. Sin embargo, como señalan los autores, al elegir los centros además del volumen, se deberían cumplir otros requisitos de estructura y resultados2. Creemos que los ítems básicos de centralización deberían ser los resultados de morbimortalidad a 90 días y la supervivencia a 3 o 5 años, auditados externamente por autoridades imparciales y sin conflictos de intereses como la Administración Sanitaria. Sin embargo, no se conocen estos resultados de ningún servicio y, por tanto, se prescinde de los principios básicos de calidad3. Los centros hospitalarios deben reunir una estructura que permita el acceso permanente a radiología intervencionista y endoscopia, unidades de cuidados críticos y, desde luego, a cirujanos capacitados. Solo así disminuirá el Failure to Rescue. Si no sabemos cuáles son los resultados reales, no hay un Textbook Outcome4.
Nadie cuestiona la necesidad de los comités oncológicos multidisciplinares. Pero estos deberán basarse en la evidencia científica y en protocolos demostrados, no ser un «comité de expertos». Las prácticas fuera de la evidencia deben integrarse en ensayos clínicos aleatorizados. El volumen sin resultados y estructura, no tiene ningún interés.
La auditoría debe ser permanente para que los resultados mejoren o cuando menos, se mantengan.
No se puede hablar de benchmarks en resultados —con frecuencia publicados— ni benchmarking de servicios, que no tengan auditorías imparciales.
Rellenar los registros de complicaciones de los pacientes y comunicarlos, no implica la objetividad de los resultados5. Registros oncológicos nacionales o multirregionales sí, pero validando su fiabilidad6. No parece coherente que la auditoría, para comprobar la veracidad de los datos del registro, lo lleven a cabo profesionales relacionados con el mismo. Los registros deben tener 2 fuentes, el propio servicio de cirugía y los auditores que deben ser cotejadas y resueltas las discrepancias. Complicación postoperatoria es cualquier evento negativo7. Toda la morbilidad debe ser anotada en formularios específicos en la historia clínica. En el registro se deben utilizar simultáneamente formularios de morbilidad, y las notas de evolución médicas y de enfermería, en particular estas últimas. Las sociedades quirúrgicas insisten en publicar listados interminables de complicaciones que no son válidos para comparar8. Además, estos listados no incluyen complicaciones leves, que también afecta a la calidad de vida del paciente, a los resultados clínicos y a los costes económicos9,10. Creemos que todas las complicaciones deberían ser recogidas, clasificadas según la Clasificación de Clavien Dindo7 y calcular scores como el Comprehensive Complication Index11, para poder comparar los resultados9,10. Obviamente, resultados importantes y específicos de cada intervención como el porcentaje de fístulas, su localización y las reintervenciones deberían ser también utilizados3. Además, si comparamos resultados, se debe tener en cuenta la complejidad del paciente con escalas como la de Charlson12, de otro modo, nos podría llevar a rechazar a pacientes con graves comorbilidades y expuestos a peores resultados.
Los resultados oncológicos a largo plazo son más complejos de seguir, pero necesarios. Son los únicos que van a resumir la atención global y multidisciplinar recibida por el paciente en todo su proceso. En este caso es posible que la infraestructura necesaria para su análisis sea algo más costosa.
Nos sorprende el elevado número de gastrectomías mínimamente invasivas (GMI) del grupo EURECCA español: 37%. Creemos que el uso en occidente de la GMI está muy por encima de lo que los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) efectuados por grupos experimentados hasta ahora permiten: el cáncer gástrico precoz distal (CGPD)13,14, aunque en cáncer gástrico avanzado (CGA) ha demostrado algún beneficio15 en grupos muy experimentados. Hay que tener en cuenta que, para participar en estos ensayos, se piden, por ejemplo, experiencia del cirujano de más de 50 GMI y 50 laparotómicas con linfadenectomía D2, al menos 300 gastrectomías/año en la institución y determinar la cualificación de los cirujanos con videos de las cirugías16. Estas cifras se apartan de la casuística y experiencia en España y Europa.
Están en ejecución ECA en CGPD a largo plazo17 y en CGAD a corto plazo18–20 y a largo plazo21,22. Hay resultados a corto plazo en CGP de GMI totales23, pero no a largo plazo.
Hasta ahora la GMI se debería reservar para el CGPD, o los ECA. La GMI total no se debería practicar fuera de los ECA. La GMI admitidas, se reservarían para cirujanos con experiencia y centros con volumen24.
La formación la deben liderar quienes hayan demostrado por auditoría los mejores resultados a 90 días y oncológicos a largo plazo.
Por desgracia no hay evidencia real de resultados auditados por servicios a nivel nacional o mundial. A partir de eso, todo son conjeturas. En una sociedad que defiende y precisa la transparencia y la calidad, no podemos defender la acreditación de unidades y la centralización de procesos complejos sin auditar previamente, y de un modo prospectivo e imparcial los resultados a corto y largo plazo. Solo así podremos mejorar y determinar los servicios benchmarking. El análisis de coste-eficiencia debería venir después. La inversión en auditorías es despreciable frente a los beneficios en salud y económicos. El mayor problema será mitigar el temor de los servicios de cirugía. La Administración Sanitaria debería liderar y auditar estos resultados, puesto que junto a los pacientes serán los verdaderos beneficiarios de esta política sanitaria.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ninguna financiación.
