Los quistes por duplicación del esófago (QDE) son malformaciones del tubo digestivo primitivo que surgen como bolsas externas que quedan separadas1-5. Son poco frecuentes y suponen un 10-15% de los quistes gastrointestinales1,5, un 0,5-2,5% de los tumores benignos del esófago6 y el 3% de las masas mediastínicas3. Más del 80% de los quistes por duplicación esofágica se diagnostican en la infancia y producen síntomas, mientras que en los adultos son, por lo general, un hallazgo casual. El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica.
Presentamos el caso clínico de una mujer de 34 años con antecedente de trastorno adaptativo que consultó por epigastralgia y disfagia para sólidos de 3 meses de evolución. La exploración física y los datos de laboratorio fueron normales. La gastroscopia mostró, a 30 cm de la arcada dentaria, una tumoración probablemente submucosa bajo la mucosa normal, que producía una estenosis parcial de la luz esofágica. Se realizó una tomografía computarizada (TC) torácica, que reveló una imagen de baja densidad de 5×2,2 cm a la altura del tercio distal del esófago, aunque sin poderse determinar si la imagen se encontraba en la pared esofágica. En el tránsito baritado se observó una masa de tejidos blandos que comprimía extrínsecamente la pared posterior de esófago distal (35 mm) (fig. 1). La ecoendoscopia con punción-aspiración con aguja fina (PAAF) mostró una tumoración de 3 cm que parecía depender de la mucosa, y la citología fue compatible con una lesión quística sin alteraciones citológicas.
Con el diagnóstico de QDE, se intervino quirúrgicamente a la paciente por vía toracoscópica derecha. Tras la apertura de la pleura mediastínica se observó en el tercio distal del esófago una tumoración quística, que se pudo separar con facilidad. Una vez conseguida su liberación, se procedió a la resección de la tumoración con un dispositivo de sutura mecánica (EndoGIA) tras haber colocado previamente una sonda de Maloney en el interior del esófago (fig. 2). Se realizó una endoscopia intraoperatoria, que confirmó la indemnidad de la mucosa esofágica y la ausencia de estenosis. El estudio histopatológico fue compatible con QDE. El periodo postoperatorio transcurrió sin incidencias. Se realizó un esofagograma de control al quinto día, que fue normal, y la paciente fue dada de alta al sexto día.
Los quistes por duplicación son anomalías congénitas raras que aparecen entre la quinta y la octava semana del periodo embrionario, debido a un fallo en el proceso de vacuolización completa del esófago6,7. Más frecuentes en el intestino delgado proximal, también pueden encontrarse en esófago, estómago y colon. Cuando se localizan en el esófago, son más frecuentes en varones y en la cara lateral derecha del tercio inferior1,4,7. Los quistes en la edad adulta son habitualmente asintomáticos (93%) y se diagnostican de manera incidental en estudios radiológicos o endoscopias1,2,4–7. En caso de originar síntomas, estos pueden ser variados. La disfagia es el síntoma más frecuente (70%), seguido de dolor abdominal (20%)1,2,4,5,7.
Se puede llegar a un diagnóstico de sospecha de QDE mediante exploraciones complementarias2–5. Se diagnostican con mayor frecuencia por TC o resonancia magnética (RM), ya que no es habitual detectarlos en la luz esofágica. En la actualidad, un método diagnóstico eficaz es la ecoendoscopia, que además de precisar las características de la lesión ayuda a establecer la relación anatómica del quiste con el esófago, la aorta descendente y el diafragma6,7. El diagnóstico definitivo, sin embargo, es histopatológico.
A pesar de que la mayoría de los quistes por duplicación en adultos son hallazgos incidentales y puede adoptarse una conducta expectante, el tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica completa, debido a sus posibles complicaciones y la posibilidad de degeneración maligna. Además, es la manera de establecer el diagnóstico definitivo1–7. Nuestra paciente presentaba un cuadro de disfagia progresiva, lo que justificó el tratamiento quirúrgico.
El acceso quirúrgico se realiza, en general, a través de una toracotomía posterolateral o una toracoscopia derechas1,3,4,7. Nosotros elegimos la toracoscopia, ya que presenta la misma seguridad y eficacia que el acceso abierto, además de que produce menos dolor, una recuperación más rápida y un mejor resultado estético. Es fundamental realizar una disección completa extramucosa del quiste. Tras la apertura de las capas musculares, se procede a la enucleación del quiste hasta su base. Aunque el tratamiento ideal es la enucleación, en nuestro caso procedimos a la sección de la zona de implantación con un dispositivo de sutura mecánica, ya que, en nuestra opinión, reduce el riesgo de lesionar la mucosa3. Tras la enucleación, se recomienda aproximar los bordes de la capa muscular propia del esófago para evitar la aparición de un seudodivertículo. Durante las maniobras de disección hay que evitar la lesión del nervio vago3,7.
Las complicaciones de la cirugía del QDE son raras, la mayoría a consecuencia de la toracotomía. Hay autores que recomiendan el seguimiento de estos pacientes mediante endoscopias y/o radiografías con contraste debido al riesgo de que se desarrollen seudodivertículos, aunque los resultados en general son buenos4,7.
