La arteria subclavia derecha aberrante (ASDA) es la anomalía congénita más frecuente del cayado aórtico, aunque su prevalencia es extremadamente baja. En su embriogénesis, la permanencia de la unión de la séptima arteria intersegmentaria a la aorta descendente origina la arteria subclavia derecha. Surge del lado izquierdo, cruza el mediastino, con mayor frecuencia, entre esófago y columna vertebral, hasta alcanzar la extremidad superior derecha. Como consecuencia de esta disposición anómala, puede ocasionar síntomas por compresión de estructuras adyacentes. La disfagia es el síntoma más frecuente en el adulto y se conoce como disfagia lusoria. En esta circunstancia clínica o cuando la arteria degenera hacia un aneurisma, se debe considerar la corrección quirúrgica.
No existe unanimidad sobre el abordaje quirúrgico más idóneo. Las técnicas endovasculares se perfilan como la alternativa al tratamiento convencional de esta anomalía vascular. Sus resultados clínicos, a pesar de que se han publicado pocos casos en la literatura, parecen prometedores. Describimos un caso que fue tratado en nuestro servicio.
Paciente varón de 54 años que acudió al servicio de urgencias por disfagia con episodio de atragantamiento y dolor retroesternal. El paciente describía disfagia progresiva con los alimentos sólidos, que mejoraba con las movilizaciones y la ingesta de líquidos. Se realizó una endoscopia para retirar el bolo alimenticio impactado y, durante la exploración, se detectó la compresión extrínseca de la pared esofágica.
El angio-TC de tórax demostró que la causa de la compresión del esófago era una ASDA (fig. 1). Esta arteria, con un diámetro de 12mm, se originaba inmediatamente distal a la arteria carótida primitiva (ACP) izquierda en la cara superior del arco aórtico y cruzaba por detrás del esófago. La arteriografía de troncos supraaórticos y selectiva con proyección lateral oblicua de la ASDA corroboró estos hallazgos y se descartaron alteraciones en el nacimiento de la arteria vertebral (AV) derecha.
Bajo anestesia general, se realizó un abordaje cervical longitudinal derecho, se disecaron la ACP hasta su porción más proximal y la ASDA, y se identificó el nacimiento de la AV ipsolateral. Su trayecto proximal profundo y descendente no permitía un control vascular seguro. Ante esta situación, y a través de una incisión supraclavicular complementaria que permitía un abordaje distal de la ASD, se realizó un by-pass carótido-subclavio con prótesis de PTFE 6mm (Gore-tex®) retroyugular. Posteriormente, se practicó una punción de la arteria femoral derecha y se canalizó la ASDA con una guía de mayor rigidez (Terumo® Staff Shaft Glidewire angulada, diámetro 0,035, longitud 260cm, Terumo® Interventional Systems, Somerset, NJ) usando un catéter multipropósito Bern de 5 F (Boston Scientific 5 fr × 100cm). A través de un catéter guía de 8 F y 80cm de largo se hizo progresar un dispositivo Amplatzer® vascular plug II (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN) de 16mm de diámetro, que se colocó en el ostium de la ASDA. La angiografía confirmó la oclusión de la ASDA hasta la salida de la AV, que permanecía permeable (fig. 2). Se finalizó el procedimiento sin necesidad de realizar la ligadura de la arteria prevertebral. El paciente fue dado de alta a los pocos días sin problemas. Seis meses después el paciente permanece asintomático, objetivándose en la angio-TC la oclusión de la ASDA y la permeabilidad del injerto vascular.
A) Origen anómalo de la arteria subclavia derecha en el estudio arteriográfico. B) Tras el procedimiento se observa el dispositivo oclusor, la trombosis de la arteria subclavia derecha desde origen hasta la salida de la arteria vertebral y permeabilidad del by-pass carótido-subclavio.
ACCD: arteria carótida común derecha; ACCI: arteria carótida común izquierda; ASCDA: arteria subclavia derecha aberrante; ASCI: arteria subclavia izquierda; AVD: arteria vertebral derecha; AVI: arteria vertebral izquierda.
Desde la primera intervención de una ASDA a través de una toracotomía, se han tratado de encontrar vías de abordaje alternativas que evitasen la apertura del tórax y disminuyeran las complicaciones. La experiencia con procedimientos endovasculares en esta patología es limitada pero ofrece muy buenos resultados a corto y medio plazo. Al igual que con la cirugía abierta, los autores emplean diferentes estrategias aunque son controvertidos aspectos como la revascularización de la extremidad a pesar de la posibilidad de claudicación y robo de subclavia1–3.
La casi totalidad de los casos publicados corresponden a aneurismas de la arteria anómala. Para evitar la esternotomía media o la toracotomía, se han utilizado endoprótesis de aorta torácica con el objetivo de excluir el origen del aneurisma de la ASA asociado a oclusión arterial distal ya sea mediante ligadura4–6, oclusor1, o embolización retrógrada7, y transposición o by-pass a la arteria subclavia.
A pesar de los buenos resultados clínicos, las constantes innovaciones en el material para la oclusión vascular pueden disminuir aún más la complejidad del procedimiento endovascular y sus potenciales complicaciones (endofugas, complicaciones en el punto de acceso, lesión medular). La edad del paciente y el hecho de no poder conseguir la ligadura en su origen de la ASA mediante un abordaje cervical nos hicieron valorar el tratamiento híbrido. Esta técnica ya ha sido utilizada por otros autores2,4,8,9. En nuestro caso, y antes de proceder a la oclusión de la arteria, se realizó la revascularización del brazo mediante un by-pass carótido-subclavio; creímos necesario este procedimiento, asociado a una mínima morbididad y mortalidad, dado que se trataba de la extremidad dominante en un paciente joven y trabajador en activo.
Hasta la fecha se han publicado casos en los que se utilizan oclusores de septo cardíaco2 o de la ilíaca8,9. Nosotros usamos un dispositivo de bajo perfil, específicamente diseñado para la oclusión en el sistema vascular periférico, a través de un abordaje femoral. Creemos que esta vía de entrada nos proporciona un control más adecuado de los dispositivos por una mejor disposición en el campo quirúrgico y mayor destreza derivada de la experiencia en técnicas aórticas.
Por lo tanto, estas técnicas híbridas podrían ser una buena alternativa al tratamiento convencional. Con nuestra experiencia queremos aumentar el número de casos publicados sobre una patología tan poco frecuente, que a falta de seguimientos más largos son tratados con técnicas cada vez más innovadoras que ofrecen unos magníficos resultados.
