Introducción
La hemorragia digestiva alta es una de las urgencias médicas más frecuentes, estimándose su incidencia en los países occidentales entre 50 y 150 por cien mil habitantes y año. Su mortalidad varía entre un 4 y un 25% en las diversas series aparecidas en la bibliografía, existiendo grupos de población de alto riesgo como los pacientes mayores de 60 años con ulcus gástrico, cirróticos y aquellos afectados por enfermedades crónicas de otros aparatos y sistemas1. Las causas más frecuentes de sangrado son la úlcera péptica (50%), las lesiones agudas de la mucosa gástrica (10-30%) y la esofagitis por reflujo (3-8%), entre otras2. La pancreatitis crónica (PC) es una afección con una incidencia creciente, que en nuestro país se estima entre el 12 y el 14 por cien mil habitantes/año3, lo que está en concordancia con un aumento progresivo del consumo de alcohol. La afectación vascular en el curso de una PC puede dar lugar a episodios de hemorragia intraabdominal y digestiva graves, consecuencia en muchos casos del fatal desenlace de esta enfermedad4. Una de las lesiones más característica, origen de una gran parte de dichos episodios de sangrado, son los seudoaneurismas intra o peripancreáticos. La radiología intervencionista ha proporcionado en los últimos años importantes avances en el tratamiento de las complicaciones de la PC, desde la introducción de distintos procedimientos de drenaje percutáneo de abscesos y colecciones5. Así, con el desarrollo de las técnicas de imagen se ha podido acceder mediante control radiológico a determinadas estructuras vasculares, pudiendo diagnosticar y solucionar procesos patológicos que hasta entonces tan sólo podían tratarse mediante una aproximación quirúrgica, con una reducción evidente en muchos casos de la morbimortalidad. En el presente trabajo comunicamos el diagnóstico y tratamiento mediante embolización selectiva en un paciente con PC, de un seudoaneurisma de la arteria gastroduodenal origen de repetidos cuadros de hemorragia digestiva alta.
Caso clínico
Varón de 62 años de edad, remitido a nuestra consulta para estudio por presentar anemia y melenas de 3 meses de evolución, refiriendo además desde entonces episodios de dolor epigástrico irradiado a la espalda que no guardan relación con la ingestión, cada vez más frecuentes y de mayor intensidad. Como antecedentes personales de interés destacan la realización hacía 10 años de una laringuectomía con traqueostomía permanente por cáncer de laringe, hepatopatía alcohólica, diabetes mellitus insulinodependiente de 4 años de evolución y colecistectomía con coledocoduodenostomía por litiasis biliar desde hacía un año. Asimismo, mencionaba haber sido transfundido un mes antes en otro centro hospitalario, tras la realización de una analítica de rutina, donde acudió a urgencias por debilidad y cansancio. La exploración física demostraba un paciente leptosómico con un abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en el hipocondrio derecho con sensación de ocupación en dicha zona y con una cicatriz de laparotomía media supraumbilical bien consolidada. La analítica en sangre revelaba en el hemograma una anemia microcítica hipocrómica con un valor de hemoglobina de 8,8 g/dl y un hematócrito del 28,6%; el resto de parámetros bioquímicos analizados tan sólo demostraron un discreto aumento de la GGT (77 U/l) y de la fosfatasa alcalina (318 U/l). Se realizó un estudio endoscópico que incluyó una colonoscopia completa y una esofagogastroduodenoscopia, resultando ambas normales. El estudio de imagen del paciente era patológico, arrojando los siguientes datos: en la radiología simple de abdomen se observaba la presencia de múltiples calcificaciones de diferentes tamaños en el área pancreática, sugestivas de pancreatitis crónica; por su parte, el análisis mediante TAC presentaba una ausencia del parénquima pancreático con una lesión redondeada de unos 12 cm de diámetro máximo, localizada delante de la aorta entre el bazo y el proceso uncinado del páncreas, con calcificaciones laminares en su perifería y una zona hipoatenuada que ocupaba su mitad caudal (fig. 1a). Por último, el estudio mediante eco-Doppler color de la lesión anterior reflejaba la presencia de una zona de turbulencia con flujos altos y un análisis espectral de la onda sugerente de flujo arterial tipo to-and-fro o de "ida y vuelta". (fig. 1b). Ante la sospecha de una lesión arterial aneurismática parcialmente trombosada en su interior, en el contexto evolutivo de una pancreatitis crónica, se decidió la realización de un estudio arteriográfico del tronco celíaco que confirmara la naturaleza y el origen de la misma. Al mismo tiempo, se planteó la práctica de una embolización terapéutica de ésta, dado el elevado riesgo quirúrgico del paciente. La arteriografía confirmó la existencia de una gran lesión aneurismática dependiente de la arteria gastroduodenal (fig. 2). La embolización transcatéter de la misma se llevó a cabo sin incidencias, empleándose varias espirales de acero inoxidable (stainless steel coils) de tamaño grande debido a las elevadas dimensiones de la lesión, así como láminas de gel espuma (gelfoam sheets). Al mes de la intervención el paciente fue sometido a un control por imagen en el que se obtuvieron los siguientes resultados: los cortes axiales mediante TAC evidenciaban la presencia de múltiples artefactos metálicos en el interior de la lesión aneurismática, sin apreciarse una captación de contraste similar a la observada en la aorta u otros vasos (fig. 3a); por su parte, el eco-Doppler color revelaba una ausencia de flujo en su interior (fig. 3b). En controles posteriores del paciente realizados a nivel ambulatorio a los 3 y 6 meses del alta hospitalaria, se objetivó un aumento de peso, una reintegración a actividades que previamente no desarrollaba, la desaparición casi completa de las molestias abdominales, una ausencia de signos externos de hemorragia digestiva y el mantenimiento dentro de la normalidad de los valores de hemoglobina y hematócrito.
Discusión
El dolor abdominal es la manifestación clínica más característica de los pacientes con pancreatitis crónica, resultando incapacitante en un gran número de casos y siendo ésta la principal indicación para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad. No obstante, la cirugía se lleva a cabo en una cuarta parte de los casos debido a complicaciones como obstrucción biliar, colónica y duodenal, hemorragia digestiva o la formación de seudoquistes6. La afectación vascular en el curso de una PC es la responsable de la mayoría de los episodios de hemorragia digestiva, cifrándose esta última entre el 1,4 y el 41% de los pacientes7. Entre los cambios vasculares atribuibles a la enfermedad están la separación de la lámina elástica interna y la posterior necrosis de la pared del vaso, pudiendo provocar una trombosis o la rotura del mismo. Todo ello se produce, sobre todo, como consecuencia de la acción proteolítica de las enzimas pancreáticas, fundamentalmente de la elastasa8. La causa más frecuente de hemorragia digestiva en la PC es la trombosis de la vena esplénica, produciendo un cuadro de hipertensión portal segmentaria que da lugar a la presencia de varices gastroesofágicas9. La otra causa de hemorragia digestiva en la PC es la formación de seudoaneurismas. Las arterias más frecuentemente involucradas en la formación de dichas lesiones son la arteria esplénica (42%) y la arteria gastroduodenal (22%)10; la rotura de un seudoaneurisma puede ser fatal, conllevando una mortalidad postoperatoria del 12,5%, y superando ésta el 90% en los pacientes no intervenidos11. Por otra parte, pueden romperse, además, en el interior de un seudoquiste, dando lugar una hemorragia retroperitoneal, o comunicarse con una víscera hueca adyacente o con el conducto de Wirsung, dando lugar en este último caso al denominado hemosuccus pancreaticus4. Al igual que los seudoquistes pancreáticos12, los seudoaneurismas han sido descritos tanto en la evolución de la pancreatitis crónica como tras episodios de pancreatitis aguda13 y después de traumatismos en dicha glándula14. Con frecuencia se hace referencia a la presencia de seudoaneurismas en proximidad a los seudoquistes pancreáticos, existiendo hasta en un 10% de sujetos con éstos últimos15; esto se ha relacionado con el mecanismo de formación de estas lesiones vasculares. En la PC, los seudoquistes habitualmente son intrapancreáticos, los denominados quistes de retención, y se suponen secundarios a la obstrucción de una rama del árbol pancreático dando lugar a la rotura de un acini e iniciando así el proceso de formación del mismo12. De esta forma, es fácil de comprender la frecuente asociación de ambos procesos en la PC dado que durante la expansión posterior del seudoquiste se favorecería la erosión de las arterias intra y peripancreáticas. Por ora parte, en un menor número de pacientes con PC se ha atribuido un origen de los seudoquistes similar al de la pancreatitis aguda, debiéndose a episodios de exacerbación aguda de la enfermedad, dando lugar a quistes posnecróticos y siendo la propia necrosis la responsable de la erosión vascular16.
Con frecuencia, la realización de una endoscopia digestiva alta resulta ineficaz, como en nuestro paciente, para llegar a una aproximación diagnóstica2,17,18. Sin embargo, las pruebas de imagen como la TAC o la eco-Doppler color son fundamentales, proporcionando la indicación para la realización de un estudio de mayor sensibilidad en este caso como es la arteriografía selectiva del tronco celíaco10,19,20. Una vez diagnosticada la lesión vascular aparentemente causante de la hemorragia digestiva alta, cabe pensar si ésta se debe a una fisurización directa sobre el tubo digestivo o a su comunicación con el conducto de Wirsung, originando un hemosuccus pancreaticus o wirsungorragia; este dato con frecuencia es un hallazgo intraoperatorio o de la pieza quirúrgica2,18,21, que nosotros obviamente no disponemos. Lo deseable para alcanzar este diagnóstico hubiera sido realizar el estudio angiográfico o endoscópico durante un episodio de hemorragia, apreciando la opacificación de los conductos pancreáticos o la salida de sangre a través de la ampolla de Water, respectivamente. No obstante, clínicamente suele ser característico el origen pancreático de la hemorragia y guarda relación con la referida por nuestro paciente: crisis de dolor epigástrico previas al sangrado22.
Tradicionalmente, la cirugía ha sido el tratamiento obligado de las complicaciones hemorrágicas en la PC. Por una parte, en aquellos casos de pacientes con varices gastroesofágicas y hemorragia gastrointestinal copiosa es preciso diferenciar entre aquellas relacionadas con una trombosis de la vena esplénica y aquellas otras consecutivas a cirrosis e hipertensión portal, dado que en las primeras el tratamiento de elección es la esplenectomía4. Por otro lado, para el control de la hemorragia secundaria a la rotura de un seudoaneurisma arterial han sido utilizados métodos directos, como la sutura intraquística, la ligadura bipolar de la arteria afectada o una pancreatectomía parcial, proximal o distal, de acuerdo con la localización de la lesión23,24. En la última década, con el desarrollo de las técnicas de acceso vascular bajo control radiológico se han comunicado excelentes resultados en pacientes de alto riesgo mediante la embolización selectiva transcatéter del tramo afectado25, e incluso se ha referido como tratamiento de elección o como facilitador de una cirugía posterior26. Hoy día existen distintas técnicas de embolización terapeútica en función del material utilizado, como partículas (espuma de alcohol polivinilo, polvo o láminas de gelespuma, colágeno microfibrilar), cuerpos metálicos (coils de platino o de acero inoxidable), líquidos (etanol, sobradecol) o balones hinchables de doble luz. En nuestro caso, la embolización arterial transcatéter se realizó debido al gran tamaño de la lesión mediante la colocación de varios espirales metálicos o coils de acero inoxidable, provocando una trombosis del seudoaneurisma y su posterior fibrosis. El control posterior mediante eco-Doppler color en el que se observaba ausencia de flujo, sugiere la efectividad del método evitando su más frecuente complicación como es la recurrencia de la hemorragia27 debido, en la mayor parte de los casos, a una perfecta oclusión proximal sin conseguir un cierre distal de la arteria; esto provoca un relleno retrógrado del seudoaneurisma a través de vasos colaterales, con la consiguiente reproducción de la sintomatología inicial. En definitiva, a pesar de la demostrada validez de la embolectomía terapéutica en este tipo de lesiones vasculares, ésta debe de ser realizada siempre por unidades o equipos con experiencia, dado que puede dar lugar a graves complicaciones como trombosis aórtica o necrosis duodenal y conlleva una mortalidad nada despreciable28.
