La reducción en masa de una hernia inguinal incarcerada ocurre cuando el saco herniario queda reducido en el espacio preperitoneal tras una maniobra de taxis o durante la cirugía de reparación herniaria. Las asas intestinales continúan incarceradas en el saco, persistiendo por tanto la oclusión intestinal pese a la aparente reducción exitosa de la hernia1,2. Se trata de una complicación extremadamente rara, descrita por primera vez por Luke3 en 1843. Su frecuencia fue estimada por Corner y Howitt4 en 1908 en aproximadamente el 0,3% de las hernias incarceradas, aunque su incidencia actual es probablemente menor debido al aumento de las reparaciones herniarias en fases tempranas.
Describimos el caso de un paciente varón de 40 años que como único antecedente presentaba una discapacidad intelectual. Acudió a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal asociado a una tumoración inguinal izquierda dolorosa, sin ser capaz de especificar el tiempo de aparición de la sintomatología. A la exploración el abdomen era blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal, con peristaltismo intestinal audible. En la región inguinal izquierda presentaba una tumoración dolorosa, compatible con hernia inguinal incarcerada, que se redujo por completo de manera espontánea y no intencionada mediante una maniobra exploratoria suave en el servicio de Urgencias. La analítica sanguínea y la radiografía simple de abdomen no mostraban hallazgos patológicos, por lo que se descartó la necesidad de tratamiento quirúrgico urgente, planificándose su manejo para realizar hernioplastia programada. Pese a ello, se decidió mantener al paciente en observación hospitalaria. Transcurridas 12 h presentó un claro empeoramiento, con clínica de cuadro oclusivo y asas de intestino delgado distendidas en la radiografía simple de abdomen, sin embargo, no existía hernia palpable en el canal inguinal a la exploración.
Se indicó una exploración quirúrgica urgente por vía laparoscópica, sin recurrir previamente a una tomografía computarizada debido a que sus resultados no modificarían la indicación quirúrgica dado el claro empeoramiento clínico. Se realizó un abordaje con 3 puertos: incisión umbilical de 12mm, y de 5mm en ambas fosas ilíacas sobre las líneas medioclaviculares, observándose una hernia inguinal indirecta, con un segmento de íleon incarcerado en un saco herniario situado en el espacio preperitoneal, sobre el orificio inguinal profundo (fig. 1), que se liberó mediante maniobras de tracción, evidenciándose el asa afecta de aspecto congestivo, sin signos de isquemia irreversible. Posteriormente se realizó la reparación herniaria mediante la técnica de hernioplastia transabdominal preperitoneal (TAPP) con malla de polipropileno de 15×10cm colocada en el espacio preperitoneal, utilizándose una endograpadora espiral para su fijación y el cierre del colgajo peritoneal. Antes de dar por concluida la intervención, se volvió a comprobar la viabilidad del segmento intestinal afecto, que presentaba buena coloración y había recuperado el peristaltismo. El paciente evolucionó de manera satisfactoria y fue alta hospitalaria a los 3 días de la intervención.
La reducción en masa de una hernia inguinal o femoral debe sospecharse en pacientes con persistencia del cuadro oclusivo tras la reducción aparentemente efectiva de una hernia incarcerada. La exploración del canal inguinal no evidenciará hernia. El diagnóstico se confirma mediante tomografía computarizada, o durante la propia cirugía, como fue el caso de nuestro paciente. Es importante que el cirujano conozca esta complicación ya que, al tratarse de un fenómeno infrecuente, su diagnóstico puede retrasarse, y la demora de la intervención quirúrgica urgente puede empeorar el pronóstico5.
Se han descrito 3 condiciones necesarias para que ocurra el fenómeno de reducción en masa: un anillo inguinal profundo relativamente laxo, un cuello herniario estrecho y fibroso y la existencia de un espacio para el saco preperitoneal1. Estos factores habitualmente coinciden en casos de hernias de larga evolución, con historia previa de reducciones forzosas repetidas6. En este caso desconocíamos el tiempo de evolución de la hernia así como el del inicio de la sintomatología aguda. Consideramos que la decisión de observación hospitalaria fue la correcta, así como la indicación quirúrgica urgente, que permitió realizar el diagnóstico y el tratamiento al mismo tiempo.
Varios autores han utilizado el abordaje laparoscópico en este fenómeno tanto para comprobar la viabilidad del asa afecta7 como también para su tratamiento definitivo8. La hernioplastia mediante la técnica TAPP puede utilizarse para el manejo de las hernias incarceradas con resultados satisfactorios9. En primer lugar se liberará la incarceración, que en ocasiones precisará de una pequeña quelotomía sobre el cuello fibroso, realizándose posteriormente la reparación herniaria10 (fig. 2). Aunque no fue el caso de este paciente, si existiera una isquemia irreversible del asa afecta, se puede realizar una resección intestinal a través de una minilaparotomía tras finalizar la hernioplastia. También cabe destacar la posibilidad del abordaje abierto preperitoneal, que permite la evaluación del asa afecta, la resección intestinal sin laparotomía media en caso de necesidad y la reparación herniaria, que además podría realizarse con anestesia locorregional.
En conclusión, la reducción en masa es una complicación infrecuente, que requiere de un alto índice de sospecha para ser diagnosticada y tratada de forma precoz. Proponemos el abordaje quirúrgico por laparoscopia y la reparación herniaria mediante la técnica TAPP como un método efectivo y poco invasivo, que acelera el proceso de recuperación, justificando su empleo en estos pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.
Caso clínico presentado en el 29 Congreso Nacional de Cirugía, celebrado en Madrid, del 12 al 15 de noviembre de 2012, en formato de póster, con el título: «¿Nos quedamos tranquilos al reducir una hernia en urgencias?».
