La rotura esplénica asociada a seudoquiste pancreático es un hecho infrecuente. Existen casos de rotura espontánea del bazo publicados en la literatura médica internacional asociados a enfermedad neoplásica, enfermedad autoinmunitaria, o procesos hematológicos múltiples. Otras circunstancias, como la periesplenitis secundaria a procesos inflamatorios crónicos así como la disposición anatómica y vascularización peripancreática entre estos órganos son un factor predisponente para esta complicación1,2,7,8.
En la presente nota clínica exponemos un caso de seudoquiste de páncreas que provocó rotura esplénica y que requirió de cirugía urgente. Discutimos el tratamiento diagnosticoterapéutico y las posibles complicaciones asociadas a la técnica quirúrgica empleada.
Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 58 años de edad, que acudió a urgencias de nuestro hospital por cuadro de dolor en el hipocondrio izquierdo de una semana de evolución, intensificado en las últimas 12 h. Sin otra sintomatología acompañante ni traumatismo abdominal reciente. Como antecedentes personales, destacaba un primer episodio de pancreatitis aguda de origen biliar, por la que se le realizó una colecistectomía en 2003, y, de forma residual a este proceso, desarrolló un seudoquiste pancreático gigante de cuerpo y cola, controlado en consultas externas de Medicina Digestiva y pendiente de cirugía pancreática programada.
Al examen físico, presentaba constantes vitales estables, con el abdomen blando, depresible, pero doloroso y con defensa a la palpación profunda en hipocondrio y vacío izquierdo, sin claros signos de peritonismo.
En la analítica sanguínea urgente destacaba urea de 50mg/dl, creatinina de 2,1mg/dl, PCR de 29,4mg/l, recuento de leucocitos de 19.000mm3, el 89,4% de neutrófilos, Hb de 9,5g/dl, Hto del 29,6%, BT de 0,3mg/dl, AST/GOT de 23UI/l, ALT/GPT de 15UI/l y amilasa de 201UI/l. La hemostasia se encontraba dentro de valores normales.
Se practicó ecografía abdominal urgente, y llamó la atención la pérdida de ecoestructura normal del bazo, con agrandamiento heterogéneo compatible con gran hematoma intracapsular contenido y líquido libre peripancreático y periesplénico. Ante el hallazgo ecográfico y los antecedentes pancreáticos del paciente se completa el estudio con tomografía computarizada (TC) abdominal urgente sin contraste intravenoso, en la que destacaron imágenes hipodensas e hiperdensas heterogéneas en el bazo, compatibles con rotura esplénica contenida, y líquido libre denso en el espacio perihepático y la pelvis menor. Se observó una significativa disminución del tamaño del seudoquiste pancreático con respecto a las TC previas de control (un tamaño de 10cm de diámetro transversal), por lo que el diagnóstico de sospecha fue la rotura de este (fig. 1).
Con los datos aportados se interviene de urgencia al paciente, y nos encontramos con un hemoperitoneo y un gran hematoma periesplénico y perihepático, así como rotura parcial del seudoquiste adherido a restos del bazo, con necrosis intracapsular. Realizamos esplenectomía, pancreatectomía distal con resección parcial del seudoquiste y marsupialización gástrica de la cápsula residual (fig. 2).
Durante su estancia hospitalaria, el paciente evolucionó favorablemente, sin complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica, y se le dio el alta hospitalaria a los 19 días de su ingreso. Una estancia prolongada secundaria a laringitis postintubación requirió tratamiento con corticoides, y falsa vía uretral tras sondaje vesical complejo intraoperatorio. Asimismo, no desarrolló ninguna complicación infecciosa. Actualmente continúa asintomático, y sigue controles seriados en consultas externas.
El seudoquiste pancreático representa una complicación nada despreciable de la pancreatitis aguda, y se encuentra en aproximadamente el 10% de los casos. La mayoría de los pacientes con pancreatitis crónica forman seudoquistes inducidos a exacerbaciones agudas de pancreatitis o por obstrucción ductal progresiva1,3,6.
Se han descrito ciertas hipótesis sobre rotura esplénica asociada a seudoquiste pancreático. Así, se relatan casos de trombosis o compresión vascular de la vena esplénica1,2,7–9 , o asociados a necrosis secundaria a factores enzimáticos pancreáticos2, ya que muchos seudoquistes contienen altas concentraciones de enzimas digestivas3. Podemos citar también el seudoaneurisma arterial esplénico producido en el contexto del seudoquiste, o algunos casos anecdóticos de periesplenitis1,2.
Desde el punto de vista clínico, y como ya se conoce, la rotura esplénica puede manifestarse de diferentes formas, aunque las más frecuentes suelen ser por irritación peritoneal o por shock hipovolémico4,7,8.
Como ocurrió en nuestro caso, la prueba de imagen inicial, y más si existe una inestabilidad hemodinámica, es la ecografía abdominal. Es obligatorio según los hallazgos y si existe situación de urgencia con estabilidad hemodinámica, la TC abdominal1,4–7, con o sin contraste intravenoso, según exista o no enfermedad renal. El valor de la TC tiene una sensibilidad y una especificidad en torno al 96%, capaz de demostrar lesión esplénica o pancreática, localización, extensión y definir la indicación quirúrgica4,6,8.
El abordaje quirúrgico está considerado como el gold standard en el tratamiento del seudoquiste3, ya sea de forma programada, cuando por otras vías no se consigue su resolución, o de forma urgente si existe deterioro vital según los hallazgos de las pruebas de imagen, como ocurrió en nuestro caso. Técnicas como el drenaje interno a víscera hueca, como la cistogastrostomía de Jurasz (marsupialización), la cistoduodenostomía, la cistoyeyunostomía (Y de Roux) o la resección pancreática3,7–10 son los abordajes más aceptados en la actualidad.
Con las características clínicas de nuestro paciente, y ante la rotura esplénica masiva, la esplenectomía asociada a técnica resectiva del seudoquiste o, en su defecto, la derivación son las técnicas idóneas de tratamiento. Realizamos una técnica mixta al tratarse de un seudoquiste gigante (aproximadamente 10cm de tamaño) y ante la imposibilidad de enucleación total de este por dañar los vasos mesentéricos en la disección (cistogastrostomía y pancreatectomía distal).
Las posibles complicaciones asociadas a este tipo de intervención son similares a las descritas en la cirugía pancreática o esplénica. En nuestro caso, no evidenciamos complicación secundaria directamente a la cirugía practicada, ni encontramos problemas infecciosos ni de fístulas inherentes a esta intervención.
Como conclusión, la rotura esplénica masiva, secundaria a infiltración capsular por seudoquiste de páncreas requiere tratamiento quirúrgico urgente con esplenectomía y resolución parcial o total del seudoquiste; para esto, se emplearon preferentemente las técnicas resectivas o, en su defecto, las derivativas para la resolución quirúrgica en un tiempo.
