Los seudoaneurismas arteriales femorales son una complicación en aumento en los últimos años; pueden ser causados por cateterismos periféricos o aparecer en el lugar de la anastomosis de un bypass (con vena o prótesis)1,2. Los seudoaneurismas anastomóticos (PAA) complican las anastomosis arteriales de un 1,4 a un 4% según las últimas series, y muestran un intervalo de presentación medio de 6 años, menor si se asocia a sobreinfección (la presencia de colonización bacteriana en los PAA es del 80%)3,4. Los PAA se presentan como una dilatación de la pared arterial adyacente a la anastomosis, y su manifestación más común es una masa dolorosa e hiperpulsátil inguinal2, por lo que ha de tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de toda tumoración inguinal; los PAA trombosados sobreinfectados pueden presentarse como masa no pulsátil con eritema circundante imitando una hernia estrangulada5. El riesgo vital es la rotura de PAA con shock hemorrágico, siendo así una urgencia quirúrgica que hace su diagnóstico precoz de suma importancia6.
Presentamos el caso de un varón de 76 años, diabético insulinodependiente, hipertenso, obeso, con índice de masa corporal de 37,5; cardiopatía isquémica revascularizada con triple bypass coronario y fibrilación auricular anticoagulada con Sintrom®. Como antecedentes quirúrgicos de interés destacan endarterectomía carotídea izquierda y reparación de aneurisma de aorta abdominal no complicado mediante bypass aorto-bi-ilíaco más bypass iliofemoral derecho con prótesis de Dacron® junto con endarterectomía femoral derecha hace 12 años. El paciente acudió a consulta externa de cirugía general por tumoración inguinal derecha sintomática que aumenta con maniobras de Valsalva y de crecimiento progresivo durante un año, siendo diagnosticado de hernia inguinal derecha y quedando pendiente de disminución de peso para programar reparación quirúrgica.
A los 11 meses del diagnóstico, acudió al servicio de urgencias de su hospital por dolor brusco, autolimitado en fosa ilíaca derecha y sensación distérmica; a la exploración presentaba abdomen distendido y depresible, ruidos hidroaéreos presentes y sin signos de irritación peritoneal, masa inguinal derecha indurada, no dolorosa a la palpación, sin evidenciar cicatrices abdominales ni inguinales. El paciente fue valorado por cirujano general de guardia y diagnosticado de hernia inguinal incarcerada tras intento de reducción con la administración de relajante muscular. Posterior a la manipulación inguinal, el paciente presenta empeoramiento súbito del dolor con signos de inestabilidad hemodinámica por lo que se solicita ecografía abdominal urgente y posteriormente angio-TAC (fig. 1) donde se observa gran dilatación aneurismática a nivel iliofemoral derecho de 10cm (anteroposterior) × 9cm (transverso) con trombo parcial y zonas periféricas compatibles con sangrado arterial agudo por PAA iliofemoral derecho roto contenido. Tras estos hallazgos fue trasladado de forma urgente al hospital de referencia para valoración por cirugía vascular. A su llegada, el paciente estable hemodinámicamente, sin necesidad de soporte vasoactivo, presentaba gran tumoración hiperpulsátil inguinal derecha muy dolorosa y pulso femoral bilateral conservado con adecuada perfusión distal. Tras corrección de la coagulación se procede a intervención quirúrgica urgente mediante resección de aneurisma para-anastomótico femoral (fig. 2) con clampaje ilíaco mediante vía abdominal retroperitoneal baja y cierre con parche de pericardio bovino en cañón de escopeta entre arteria femoral superficial y femoral profunda. Se toma biopsia intraoperatoria para microbiología con resultado de Staphylococcus hominis-hominis tratado según antibiograma. Postoperatorio con dolor torácico por cardiopatía hipertensiva valorado por cardiología sin más incidencias de interés hasta la actualidad.
Un seudoaneurisma femoral es un defecto de la pared del vaso arterial con fuga de sangrado a tejidos blandos adyacentes y posterior encapsulado fibroso1. Los PAA pueden presentarse en un tiempo variable desde la reconstrucción vascular apareciendo más frecuentemente en los 2 primeros años si se ha asociado a infección. En otros casos, como el expuesto, el agente etiológico puede relacionarse con una infección de larga evolución. Los Staphylococcus coagulasa negativo son los organismos causantes del 60% de sobreinfección de los PAA femoral, no obstante la bacteriología cambia en las distintas series5,6. La degeneración tardía es una complicación de la prótesis vascular de poliéster que puede llevar a su rotura y verse favorecida por la exposición inflamatoria crónica (infecciosa o no) de los tejidos adyacentes y factores individuales como la hipertensión, anticoagulación, edad avanzada, obesidad y género femenino4,5.
La ecografía color-Doppler es una herramienta no invasiva esencial para el diagnóstico y nos ayuda a realizar el diagnóstico diferencial con las diversas enfermedades que cursan con masa inguinal como adenopatías, varices safeno-femoral, hernia inguinal o crural (primer diagnóstico en este caso), hidrocele y lipomas entre otros7. El diagnóstico de las hernias inguinales (prevalencia del 5-15%) es predominantemente clínico por lo que las pruebas de imagen tienen un papel limitado ante dolor de características inespecíficas y obesidad8. La presencia de un patrón de flujo pulsátil en el interior de una masa inguinal es indicativa de seudoaneurisma arterial, debiendo diferenciarse el latido asociado a ciclo cardiaco (seudoaneurisma) de los movimientos asociados al patrón respiratorio (hernia inguinocrural simulando un seudoaneurisma) tal y como ya se ha publicado en la bibliografía9,10.
Para concluir, ante la aparición de una masa inguinal dolorosa en un paciente con antecedentes de intervención vascular en dicha localización se recomienda realizar una ecografía Doppler previa a la manipulación de la tumoración para descartar otros posibles diagnósticos.
