La natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES, ‘cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales’) engloba un conjunto de nuevas vías de abordaje endoscópico y quirúrgico de la cavidad abdominal, que presentan ventajas potenciales sobre la cirugía laparoscópica convencional al minimizar el traumatismo parietal abdominal. Las primeras descripciones de NOTES en animales las realizó Kalloo en 20041 y a principios de 2007, Zorron, Bessler y Marescaux comunicaron las primeras colecistectomías transvaginales asistidas por laparoscopia2,3. La vía de acceso vaginal hacia la cavidad abdominal, su apertura y su sutura están bien estandarizadas, los riesgos de infección y complicaciones locales a corto y a largo plazo son muy bajos4–6. Los pocos centímetros que separan la cara posterior de la vagina (lugar donde se realiza la colpotomía que da acceso a la cavidad abdominal), del introito vaginal, eliminan los serios inconvenientes que supone el acceso transgástrico, transcolónico y transvesical.
La liberación de la vesícula biliar de su lecho hepático mediante disección con el endoscopio flexible en la colecistectomía híbrida transvaginal es difícil y laboriosa. Debido a esto, es fácil realizar pequeñas entradas en el parénquima hepático, sobre todo en algunas vesículas que han pasado algún proceso inflamatorio y no presentan un claro plano de separación entre la pared vesicular y el parénquima hepático. En la NOTES, uno de los problemas es la dificultad para reaccionar ante las posibles complicaciones intraoperatorias, por esto es bueno disponer de dispositivos que ayuden al cirujano en el control del lecho de resección en la colecistectomía. La adición de sellantes de fibrina al lecho de colecistectomía cuando éste ofrece intranquilidad al cirujano por posibilidad de fugas hemáticas o biliares es una práctica difundida ampliamente en cirugía laparoscópica. Por tanto, es necesario disponer de ésta en la NOTES mediante aplicación de estas medidas a través del canal del endoscopio, único canal de trabajo que se dispondrá cuando se consiga realizar procedimientos endoscópicos transluminales puros, sin apoyos parietales.
Se presenta el caso de una mujer de 45 años de edad a la que se le realizó colecistectomía endoscópica transvaginal híbrida, mediante la utilización de un videogastroscopio de doble canal de trabajo (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania), y 2 puertos parietales de 5 y 3mm para la asistencia laparoscópica. El abordaje vaginal y colecistectomía se realiza según técnica híbrida previamente publicada7. La existencia de episodios previos de colecistitis aguda no sospechados se puso de manifiesto al hallar eritema peritoneal, adherencias epiploicas y engrosamiento parietal vesicular, que dificultaron las maniobras de disección. Se realizó la colecistectomía de hilio a fondo con electrocoagulación y en la revisión del lecho hepático se apreció la existencia de discreta hemorragia, se observó la presencia de un lecho de resección anfractuoso con varias entradas en el parénquima hepático debidas a una dificultosa liberación posterior de la vesícula con el disector endoscópico. Se decidió la colocación de sellante de fibrina (Tissucol) a través del endoscopio, mediante el empleo de un aplicador de 180cm (Duplocath 180, de Baxter), que entraba a través del canal de trabajo del endoscopio, y se consiguió con esta medida un correcto control del lecho de resección (fig. 1). La duración total de la operación fue de 60min. No aparecieron complicaciones postoperatorias y se dio de alta a la paciente a las 24h.
La cirugía endoscópica transluminal es una nueva técnica y vía de abordaje que precisa, para su seguridad y eficacia, que se vayan desarrollando nuevas aplicaciones e instrumentaciones ya empleadas en la cirugía convencional. La realización de procedimientos híbridos dota de seguridad la colecistectomía7,8, pero se debe ir progresando en la resolución de posibles problemas quirúrgicos para ir preparando el tránsito hacia la NOTES pura con la misma seguridad. Creemos que el empleo del sellante de fibrina para la NOTES a través del endoscopio es original y puede ser de gran ayuda para los grupos de trabajo que emplean esta técnica.
