Los tumores neuroendocrinos pancreáticos (TNEP) son tumores poco frecuentes que suelen presentar metástasis hepáticas (MH) sincrónicas en el momento del diagnóstico y obtienen supervivencias a los 5 años inferiores al 30%1,2. Solo en el 20% de estos casos se podrá realizar la resección de las metástasis3,4 y en casos seleccionados de MH bilobulares múltiples, el trasplante puede ser la opción terapéutica adecuada con buenos resultados1,2.
Nuestro objetivo es presentar un caso de un TNEP no funcionante en el cuerpo y la cola del páncreas con una MH sincrónica en el segmento VIII hepático, que se resecó mediante abordaje laparoscópico en un solo acto quirúrgico.
Presentamos el caso de una mujer de 49 años que consultó en su hospital de origen por dolor abdominal difuso. La analítica y los marcadores tumorales fueron normales. En la TAC apareció una masa de 7cm en el cuerpo y la cola del páncreas (fig. 1) y una lesión hepática en el segmento VIII (fig. 2). En la PET-TAC solo captaba la lesión pancreática (SUV máximo de 3,8). Se realizó gammagrafía con octreótido-In111 y se detectaron depósitos de trazador de notable intensidad en la cúpula hepática y el páncreas. La biopsia de la MH y del páncreas fue indicativa de TNEP. El estudio hormonal completo fue normal. Con el diagnóstico de TNEP no funcionante con MH en el segmento VIII se envió a nuestro centro donde se intervino mediante abordaje laparoscópico, el primer tiempo totalmente laparoscópico (CTL), con 6 trocares, y se realizó pancreatectomía corporocaudal y esplenectomía. Se seccionó el páncreas y los vasos esplénicos en la unión del cuerpo y la cabeza con endograpadora vascular de 4,5cm apoyada en fundas de Gore®. A continuación se realizó la resección de la metástasis en el segmento VIII mediante cirugía laparoscópica asistida con la mano según la técnica descrita por nuestra unidad4 con Ligasure Atlas® sin oclusión del pedículo hepático. Ambas piezas se extrajeron a través del hand-port. El tiempo quirúrgico fue de 3h para la pancreatectomía y de 2h para la resección hepática. Se completó la hemostasia con Tachosyl (Nycomed). No precisó transfusión y la estancia hospitalaria fue de 4 días. La anatomía patológica mostró un tumor de 7cm en el cuerpo y la cola del páncreas sin afectación ganglionar y una MH de 5cm con márgenes libres de tumor. La inmunohistoquímica confirmó el origen neuroendocrino de las lesiones (cromogranina positiva). Posteriormente, la enferma no recibió tratamiento con quimioterapia y a los 36 meses de la cirugía se encuentra libre de recidiva tumoral.
Actualmente, las series de cirugía laparoscópica del páncreas descritas en la literatura médica aportan escaso número de pacientes5,6 si se comparan con las series de resecciones hepáticas laparoscópicas. De estas últimas encontramos series en la literatura médica de hasta más de 50 resecciones de tumores hepáticos sólidos7,8 a pesar de las dificultades que este abordaje implica para su generalización: dificultades en la exploración quirúrgica correcta del hígado y de la cavidad abdominal, riesgos del abordaje de la vena cava inferior y las venas suprahepáticas, el menor desarrollo de los métodos de sección parenquimatosa y de hemostasia en comparación con la cirugía hepática abierta, la existencia del riesgo de embolia aérea y la posible diseminación tumoral en el caso de tumores malignos.
Algunos autores7, al igual que nosotros4,9, consideran que la cirugía laparoscópica asistida con la mano posee ventajas frente a la CTL en lesiones posteriores del lóbulo derecho (segmentos VI, VII y VIII, este último posterior a la visión endoscópica, como define Cherqui et al10). Para abordar estos segmentos sitúan al paciente en decúbito lateral izquierdo6, mientras que, a diferencia de ellos, nosotros colocamos al paciente en decúbito supino y el cirujano situado entre las piernas del enfermo. La mano izquierda del cirujano se introduce a través del hand-port, moviliza el lóbulo derecho y convierte el segmento VIII en anterior. Por otra parte, la mano izquierda del cirujano gira el hígado hacia el lado izquierdo del paciente y permite no solo la localización de la lesión mediante palpación, sino, en casos necesarios, el control del pedículo hepático de las venas suprahepáticas y de la línea de sección hepática.
Para las resecciones segmentarias hepáticas es importante realizar la maniobra de Pringle con el fin de disminuir las pérdidas hemáticas y el tiempo quirúrgico. En nuestro caso no se realizó maniobra de Pringle para la resección hepática, ya que previamente se seccionó la vena esplénica con endograpadora y se pudo aumentar el riesgo de hemorragia por el incremento de la presión portal.
Una limitación importante de la laparoscopia pancreática y hepática es su empleo en lesiones malignas por el riesgo de recidiva local o diseminación tumoral. En este sentido, algunos autores10 indican que las lesiones pancreáticas y hepáticas malignas podrían tener el riesgo de diseminación peritoneal durante la laparoscopia y de implantes tumorales en las puertas de entrada de los trocares. A fin de disminuir estos riesgos, se debe extraer la pieza quirúrgica mediante el uso de una bolsa endoscópica.
En conclusión, nuestro caso demuestra que en los casos poco frecuentes de TNEP con MH simultáneas, la resección pancreática y hepática es factible, y comienza siempre por la resección R0 de la tumoración pancreática.
