Mujer de 67 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica, pancreatitis aguda baltazar E, de origen litiásico en agosto de 2009.
En la evolución desarrolla un PQP caudal de 15cm de diámetro en contacto con el hilio esplénico; tratado con drenaje percutáneo (setiembre de 2009), recidivando algunas semanas más tarde (octubre de 2009).
Frente a la recidiva del PQP y el consiguiente riesgo de complicación hemorrágica, se le propone a la paciente una intervención quirúrgica, a la que se niega.
En abril de 2010, la paciente consulta en el servicio de Urgencia del hospital por dolor abdominal y vómitos.
La tomografía abdominopélvica objetiva un PQP de 14cm en la cola del páncreas con extravasación de producto de contraste (fig. 1).
Agregando en la evolución una hemodinámia inestable (presión arterial máxima de 50mm de Hg, frecuencia cardiaca de 125 cpm) con una anemia clínica y paraclínica (Hb: 8,1g/dl). Se decide una embolización arterial.
La paciente fue transfundida con 7 volúmenes de GR y 3 volúmenes de plasma.
La arteriografía confirma la presencia de un sangrado activo a nivel de la arteria coronaria estomáquica (fig. 2A), la que fue embolizada (fig. 2A). El procedimiento fue exitoso. (fig. 2B)
Una esplenopancreadectomía izquierda de coordinación se realizó 5 días más tarde, ante el riesgo de recidiva hemorrágica, frente al voluminoso tamaño del PQP. Evolución postoperatoria satisfactoria. Alta hospitalaria al 10.° día.
El riesgo de sangrado en los PQP está asociado al desarrollo de un pseudoaneurisma, comprometiendo la arteria esplénica en la mayoría de los casos. Pudiendo involucrar también a la arteria coronaria estomáquica o la arteria hepática1.
La aparición de un pseudoaneurisma se explica por dos principales mecanismos:
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inflamación pancreática severa, responsable de la autodigestión enzimática de las arterias pancreáticas o de las arterias peripancreáticas,
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lesión arterial secundaria a la distención de un voluminoso pseudoquiste, que es principal mecanismo que explica la hemorragia en el interior del pseudoquiste2.
Los estudios imagenológicos diagnósticos utilizados frente al sangrado de un PQP son: la tomografía abdominal con contraste intravenoso (I/V), el ecodoppler abdominal y la arteriografía del tronco celiaco y mesentérica.
El estudio diagnóstico de referencia es la tomografía abdominal con contraste I/V, al visualizar la extravasación del producto de contraste.
Frente al sangrado de un PQP, existen diferentes opciones terapéuticas: la embolización arterial selectiva, la ligadura quirúrgica del pseudoaneurisma y la resección pancreática.
Diferentes estudios han demostrado la eficacia de la embolización3,4, si bien sabemos que su éxito depende de la experiencia del radiólogo. Permite el tratamiento de urgencia frente la inestabilidad hemodinámica5,6, así como un tratamiento sintomático y simplifica una recesión quirúrgica posterior7.
La cirugía de urgencia es propuesta en caso de no contar con medios de realizar una embolización arterial, fracaso de la embolización o como una solución definitiva a la dolencia5.
Las complicaciones post-embolización son raras (necrosis intestinal por fuga del material de embolización)5.
Algunos autores proponen la cirugía como primera opción, ya que permite el tratamiento sintomático y etiológico en el mismo tiempo operatorio5,8.
El tratamiento quirúrgico de los PQP está indicado en los de gran tamaño, frente al alto riesgo de complicaciones hemorrágicas, más aún si se ubican en el páncreas caudal e involucran el hilio esplénico9.
La embolización arterial tiene un importante lugar en el tratamiento de las complicaciones hemorrágicas de los PQP.
Permite el control hemorrágico en la mayoría de los casos. Constituye un tratamiento definitivo o sintomático temporizador antes de un gesto quirúrgico.
