La dehiscencia anastomótica en el cáncer de recto es una de las complicaciones más temidas, y a largo plazo puede formar un seno presacral de difícil manejo. La introducción de los pegamentos tisulares biológicos dentro del arsenal terapéutico en el tratamiento de fistulas complejas puede suponer una alternativa eficaz para este tipo de complicaciones. Presentamos el caso de una dehiscencia anastomótica tras una resección anterior baja, con posterior formación de un seno presacral cronificado, que se resolvió con la aplicación endoscópica de un pegamento tisular biológico.
Mujer de 67 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Tras finalizar el tratamiento con quimioradioterapia neoadyuvante fue intervenida de adenocarcinoma de recto a 7cm del margen anal mediante resección anterior baja laparoscópica con anastomosis término-terminal mecánica sin ileostomía de protección. Fue alta al 4.° día del postoperatorio. Tres días después acudió a urgencias por fiebre y dolor abdominal y se realizó una TC abdominal que informó de dehiscencia de la cara posterior de la anastomosis. Se intervino, se lavó la cavidad y se realizó una ileostomía de protección. En el seguimiento se realizó una rectocolonoscopia y un enema opaco (fig. 1) donde se objetivó la formación de un seno presacro en cara posterior de la anastomosis de 0,6cm de ancho que se extendía a 4cm de la anastomosis. Un año después de la cirugía, el seno presacro continuaba, a pesar de las medidas conservadoras, impidiendo el cierre de la ileostomía. Ante esta situación se realizó mediante rectocolonoscopia un curetaje del seno presacral junto a la aplicación de un pegamento tisular biológico de cianoacrilato (Glubran 2®). A las 4 semanas se realizó un enema opaco y una rectocolonoscopia de control que confirmó el cierre del defecto (fig. 2). Al mes de su resolución se procedió a la reconstrucción del tránsito intestinal sin incidencias. Actualmente, la paciente se encuentra asintomática, con buen hábito intestinal y sin recaída de la enfermedad.
La dehiscencia anastomótica después de la resección de recto es una complicación con una importante morbimortalidad. La incidencia varía entre un 5 y un 30%1, siendo una de las estrategias de tratamiento la desfuncionalización de la anastomosis con una ileostomía que aunque no impide la fuga previene complicaciones sépticas graves. La realización de una ileostomía de protección tras una resección anterior baja, aun habiendo recibido quimioradioterapia neoadyuvante depende de la experiencia del equipo quirúrgico y del resultado final de la anastomosis.
Con este manejo la mayoría de las fugas se resuelven espontáneamente, aunque en el 1-5% de los casos puede conducir a la aparición de un seno presacro2. Los pacientes sintomáticos presentan inflamación o sepsis en región pélvica y suelen estudiarse con enemas opacos y rectocolonoscopias de repetición para confirmar resolución del cuadro. Existen factores de riesgo, como la radioterapia preoperatoria, que dificultan su resolución desarrollando complicaciones que incluyen la formación de fístulas, fibrosis periureteral, infección de tejidos adyacentes, e incluso la transformación maligna.
En el tratamiento de esta entidad Whitlow et al.3 describieron el destechamiento de la anastomosis, mediante la división de la pared entre el seno presacro y la luz del intestino adyacente. Por otro lado, en otra serie4 la resección interesfinteriana del muñón rectal junto al desbridamiento del seno y la omentoplastia o el colgajo muscular se presenta como la técnica con mejores resultados de curación. El sistema Endo-SPONGE® introducido por Weidenhagen et al.5, basado en la aspiración mediante vacío a través de una esponja que se inserta en el espacio presacro, mostró una alta tasa de éxitos, aunque un posterior estudio realizado para evaluar estos resultados a largo plazo observó hasta un 25% de abscesos recurrentes6. Otro estudio comparó el EndoVAC® con el lavado transrectal y drenaje, demostrando que la cicatrización se aceleró de manera significativa en el grupo del EndoVAC®7. Cuando el tratamiento conservador fracasa, la «endoscopic stapled marsupialisation» y la terapia endoscópica con inyección de doxiciclina tópica se presentan como alternativas eficaces8. A mediados de los 70, se publicaron las primeras series endoscópicas de tratamiento de fístulas gastrointestinales con pegamentos tisulares (cianoacrilato), con resultados esperanzadores9.
Solo existe un trabajo publicado por Swain y Ellis10 con 7 pacientes, donde al igual que en este caso, se utilizó un pegamento tisular biológico aplicado endoscópicamente para el tratamiento de un seno presacral cronificado tras resección anterior baja. Como sucedió en esta paciente, su serie reporta la curación del seno en todos los casos una semana después de la aplicación del tratamiento, y sin ningún caso de recurrencia tras 11 meses de seguimiento. Esta técnica permitió la reconstrucción del tránsito intestinal a las 6-8 semanas del tratamiento.
A pesar de que algunos autores postulan que esta técnica solo es efectiva en caso de cavidades y trayectos pequeños, siendo poco útil en un seno de gran cavidad con un orificio pequeño, el tratamiento endoscópico con pegamento tisular biológico se presenta como una técnica fiable, sencilla, con baja morbilidad, bajo índice de recurrencia y alto porcentaje de éxitos, aunque la escasa cantidad de casos publicados sobre esta modalidad de tratamiento y la falta de estudios comparativos dificulta la estandarización de la técnica.
FinanciaciónNo ha existido.
AutoríasDiseño del estudio, adquisición y recogida de datos, análisis e interpretación de los resultados y redacción del artículo: Víctor López y Jesús Abrisqueta.
Diseño del estudio, análisis e interpretación de los resultados, redacción del artículo, revisión crítica y aprobación de la versión final: Juan Luján y Pascual Parrilla.
Adquisición y recogida de datos, y análisis e interpretación de los resultados: Andrés Serrano.
Comunicación presentada como Poster en la XVII Reunión Nacional de la Fundación de la Asociación Española de Coloproctología en Madrid, del 14 al 16 de mayo de 2014.
