Introducción
La fisura anal es una de las afecciones proctológicas más frecuentes. Su incidencia1 es igual para ambos sexos y puede afectar a todas las edades, aunque se presenta con más frecuencia en jóvenes y adultos en la edad media de la vida.
Se trata de un proceso primario, aparentemente banal, caracterizado por la presencia de un desgarro longitudinal que se extiende desde el margen anal hasta la línea pectínea.
Desde el punto de vista anatomoclínico se puede clasificar en aguda y crónica. La fisura aguda se caracteriza por ser una grieta o úlcera superficial asociada a un intenso espasmo del esfínter anal interno (EAI). La fisura crónica corresponde a una úlcera más profunda y de bordes excavados. En el fondo de esta úlcera se evidencian las fibras transversales del EAI y se acompaña en su extremo proximal de una papila hipertrófica y en el distal de la denominada hemorroide centinela2. Algunas publicaciones3, atendiendo a términos clínicos, consideran las fisuras como crónicas cuando presentan una historia clínica de dolor anal con la defecación de, al menos, 2 meses de evolución con independencia de los estigmas anatómicos referidos anteriormente.
La etiopatogenia de este proceso es en gran medida desconocida. El estreñimiento es prácticamente constante y se evocan 2 hechos relacionados con implicaciones terapéuticas; por una parte, sobre todo, la hipertonía del EAI4, demostrada por la exploración manométrica al evidenciarse un aumento de la presión máxima basal del canal anal, y por otra, la isquemia de la mucosa en la línea posterior del canal anal demostrada por estudios con láser-Doppler y angiográficos5.
Para establecer el diagnóstico es suficiente con una correcta historia clínica y un examen físico. El motivo de consulta más frecuente es el dolor anal (96,8%) durante o después de defecar; habitualmente en pacientes estreñidos. Otros motivos de consulta son la hemorragia roja brillante (70,8%) y el prurito (2,6%)6. La exploración física debe ser cuidadosa separando bien los márgenes del ano para poder apreciar la fisura. En el 90% de los casos se localiza en la zona posterior y son anteriores en el 10%. Las que aparecen en situación lateral deben alertar sobre su origen secundario a otros procesos como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, el sida, la tuberculosis o la leucemia. Además, el diagnóstico diferencial debe plantearse con otras proctalgias, como la hemorroide externa trombosada y los abscesos interesfinterianos.
Tratamiento
Las medidas terapéuticas deben ir dirigidas a combatir el estreñimiento, la hipertonía esfinteriana y la posible isquemia secundaria del anodermo. Los tratamientos vigentes hoy día son: el tratamiento conservador convencional, la esfinterotomía química reversible y el tratamiento quirúrgico.
Entre el 50 y el 70% de las fisuras agudas se curan espontáneamente, mientras que las crónicas lo hacen raramente y sólo un 40% de éstas se curan con medidas conservadoras. La recurrencia de las fisuras curadas con tratamiento médico es alta después de 1 año (entre un 50 y un 68%), como demuestra un estudio aleatorizado que evalúa la tasa de recurrencia del tratamiento con distintas dosis de fibra frente a placebo7.
Tratamiento conservador convencional
Debe ser el primer escalón en el tratamiento de la fisura anal (grado de recomendación B)8. La dieta rica en fibra y laxantes (semillas de Plantago ovata, Psyllium, etc.), junto con la ingesta abundante de agua, produce heces blandas, con lo que se evita el estreñimiento, y así la aparición y la persistencia de la fisura anal. Pero estas medidas deben perdurar más allá de la curación en las fisuras agudas para evitar recurrencias. Otra medida habitual son los baños de asiento con agua caliente, con la finalidad de mejorar el espasmo postevacuación9. El uso de pomadas anestésicas con o sin hidrocortisona en un estudio aleatorizado prospectivo comparativo frente a la fibra y a los baños de asiento no ha demostrado ventaja alguna en la tasa de cicatrización10.
Esfinterotomía química reversible
El tratamiento farmacológico trata de lograr la atonía o la hipotonía del EAI de forma reversible, que permita la cicatrización de la fisura. Existen distintas alternativas cuyo papel definitivo está todavía por dilucidar.
Nitroglicerina tópica. Existen evidencias de que el óxido nítrico es el principal neurotransmisor inhibidor no adrenérgico, no colinérgico, que interviene en la relajación del EAI, hecho que ha conducido al empleo de la nitroglicerina como fuente exógena de óxido nítrico, pues su degradación en las células de la musculatura lisa del EAI produce liberación de óxido nítrico. El tratamiento consiste en la aplicación de pomada de nitroglicerina 200 mg por aplicación (2 o 3 veces al día durante 8 semanas). La aplicación tópica de nitroglicerina causa en sujetos control un descenso en torno al 27% de la presión máxima de reposo del canal anal11, y existen estudios clínicos que refieren una tasa de cicatrización de hasta el 91% de las fisuras agudas y del 62% de las crónicas12. Sin embargo, el principal efecto colateral es la cefalea, presente entre el 20 y el 30%; además, no se ha demostrado de forma consistente un efecto terapéutico superior al placebo (grado de recomendación A)8.
Pomadas de diltiazem. Actúan bloqueando los canales de calcio. Su dosis estándar es de 0,7 g por aplicación. Se asocia con una tasa de curación entre el 65 y el 95% en el tratamiento de las fisuras crónicas. Parece ser que tienen menos efectos secundarios que los nitritos. Sin embargo, no existen suficientes datos para concluir si son mejores al placebo (grado de recomendación A)8.
Inyección local de toxina botulínica. La toxina botulínica actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina por parte de las terminaciones presinápticas y produce un bloqueo de la placa motora. La denervación química inducida por la toxina provoca parálisis temporal esfinteriana que permite la curación temprana de la fisura anal hasta en el 80% de los casos13. Sin embargo, a largo plazo existe un 50% de recaídas14. Hoy por hoy no hay consenso sobre la dosis óptima, la concentración, el número y las localizaciones de la inyección de la toxina (grado de recomendación B)8.
La esfinterotomía química reversible es una alternativa terapéutica que debería utilizarse como primera opción en los pacientes con riesgo de incontinencia larvada por daño previo del anillo muscular, antecedentes de cirugía anorrectal previa o historia antigua de partos laboriosos y/o esfuerzos defecatorios importantes que desarrollan un síndrome de periné descendente con neuropatía pudenda del esfínter anal externo15.
Procedimientos quirúrgicos
Dilatación anal
Aunque protocolizada para realizarse con anestesia local o general no deja de ser un gesto incontrolado con un evidente riesgo de incontinencia, sobre todo en pacientes mayores de 60 años16. Además presenta una tasa de recurrencias del 28%17 que a largo plazo llega hasta el 57%18. Por ello, no es un procedimiento recomendable.
Esfinterotomía quirúrgica
La esfinterotomía lateral interna (ELI) puede considerarse actualmente el método idóneo para el tratamiento de la fisura anal crónica rebelde al tratamiento conservador, siempre que exista una información adecuada al paciente sobre el riesgo de incontinencia minor que existe (grado de recomendación A)8. Este procedimiento ofrece una rápida y permanente recuperación en más del 95% de los pacientes19-21.
En la unidad de coloproctología de nuestro hospital realizamos la ELI "abierta" o la ELI "cerrada" habitualmente de forma ambulatoria, en la consulta externa con anestesia local, y reservamos el quirófano u otro tipo
de anestesia para pacientes de riesgo quirúrgico elevado, labilidad emocional o problemas proctológicos asociados. La controversia sobre la superioridad entre las técnicas "abierta" y "cerrada" parece superada por los resultados evolutivos22,23.
Utilizamos una mesa especial para exploraciones proctológicas, que permite la posición de "navaja", y anestesia local del canal anal (un 1% de lidocaína con adrenalina 1/200.000 y bupivacaína al 0,5%), que se inicia en el cuadrante de la fisura. Con la anestesia del canal anal es posible la introducción de un separador anal del tipo Hill-Ferguson o Sims, de pequeño tamaño, que ayuda a identificar el surco interesfinteriano. En la técnica "cerrada", el separador permite observar la integridad de la mucosa anorrectal durante la esfinterotomía sin utilizar para la sección el dedo índice contralateral como guía. Utilizamos una hoja de bisturí n.o 15 introducida de forma atraumática en la zona lateral, en el surco interesfintariano. A continuación, se gira para la sección, realizada en el sentido lateral a medial, que abarca aproximadamente entre la mitad y el tercio distal del EAI coincidente, en general, con la línea pectínea.
Para la técnica "abierta" realizamos una incisión cutánea de 1 cm en el lateral del margen anal izquierdo. Siempre que se evite la hemorragia proveniente de los nódulos hemorroidales, resulta sencillo identificar los espacios submucoso e interesfinteriano, para exponer y seccionar el EAI en una longitud de 1cm, intentando ajustar la extensión de la sección como máximo con el nivel de la línea pectínea. La incisión cutánea se deja sin suturar como vía de drenaje.
Los resultados de la ELI son excelentes cuando se indica y realiza correctamente. Realmente pocas intervenciones proporcionan un beneficio subjetivo tan grande para el paciente. El dolor cesa de forma casi inmediata, de tal forma que a las 24-48 h puede incorporarse al trabajo. Además, las encuestas a largo plazo de estos pacientes expresan un índice de satisfacción del 98%20.
Las complicaciones tempranas, como los abscesos, los hematomas o la trombosis hemorroidal, son muy poco frecuentes. Las recidivas o la persistencia de la fisura están relacionadas con la esfinterotomía incompleta en sentido transversal. Nuestras observaciones con ecografía anal demuestran la utilidad del método para evaluar anatómicamente la efectividad de la ELI. En los pacientes sometidos a esfinterotomía "cerrada" se ha demostrado que la recurrencia se asocia de forma significativa a la esfinterotomía incompleta24 (figs. 1 y 2). Este hecho tiene interés práctico para indicar una nueva ELI en casos de recidiva o persistencia de la fisura.
Fig. 1. Esfinterotomía lateral interna completa.
Fig. 2. Esfinterotomía lateral interna incompleta.
La incontinencia es la complicación más frecuente y potencialmente más importante. La tasa real es muy variable, y va desde el 0 al 38% con relación a factores como el tiempo de seguimiento, la forma de evaluación, el estado de continencia previa o situaciones de riesgo y extensión de la ELI. El grupo de la Clínica Mayo refiere que, inicialmente, tras la esfinterotomía existe alguna alteración de la continencia en el 45% de los pacientes25, mayor en las mujeres, con carácter estadísticamente significativo. Sin embargo, un estudio a largo plazo de pacientes con más de 5 años de evolución sólo mostró incontinencia de gases en el 6%, pequeños escapes con manchado en el 8% e incontinencia de heces sólidas en el 1%. Finalmente, los autores señalan que sólo el 3% de los pacientes vio afectada su calidad de vida por la incontinencia. Un hecho importante es que existen evidencias que demuestran que la tasa de incontinencia se reduce con relación a la menor extensión longitudinal de la ELI; por ello, se propugna reducir su extensión a la longitud de la fisura, hecho que disminuye la incontinencia a largo plazo al 1,4% en un seguimiento sin alterar la tasa de curación26.
Anoplastia
Es una alternativa aceptable a la ELI, sobre todo en pacientes sin hipertonía esfinteriana27 y pacientes con estenosis del canal anal, como secuela de una hemorroidectomía16. Sin embargo, no existen estudios prospectivos aleatorizados que demuestren la utilidad del procedimiento (grado de recomendación D)8.
Correspondencia: Dr. E. García-Granero Ximénez.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Clínico Universitario.
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