Introducción
El páncreas es asiento de procesos infecciosos y parasitarios de forma primaria, de manera excepcional, salvo tras infecciones subsiguientes a pancreatitis agudas, principalmente en la variedad necrohemorrágica. La posibilidad de confusión diagnóstica de algunos de estos procesos con enfermedad neoplásica pancreática hace que sea fundamental el establecimiento de un diagnóstico adecuado, teniendo en cuenta la enorme diferencia pronóstica y de tratamiento que se produce en estos casos.
Hemos tenido ocasión de tratar dos casos de tuberculosis pancreáticas, que requirieron una definición exacta para establecer el pronóstico de los pacientes.
Casos clínicos
Caso 1
Mujer de 36 años de edad, sin antecedentes clínicos valorables. Era madre de dos hijos y habitante de medio rural. Ingresó por presentar un cuadro de dolor abdominal, epigástrico, con sensación de plenitud y pérdida ponderal de 5 kg en los últimos meses. Los estudios analíticos no demostraron alteraciones significativas, así como el estudio radiográfico torácico y el ECG. La TAC (fig. 1) puso de manifiesto una masa retroperitoneal, retrogástrica compatible con un proceso neoplásico pancreático. Se programó para laparotomía. Ante la grave invasión de estructuras vasculares, afectación pancreática y tejidos adyacentes, se optó por una biopsia múltiple de la masa. El estudio histopatológico confirmó la presencia de estructuras granulomatosas (fig. 2), con zonas de caseosis central y se demostró la existencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. Establecido el tratamiento tuberculostático con rifampicina, isoniacidas y etambutol, la enferma evolucionó favorablemente, con ganancia ponderal, mejoría del estado general y regresión de la masa retroperitoneal, que continúa.
Caso 2
Paciente varón de 27 años de edad, adicto a la heroína i.v. desde hacía 6 años. Era portador del VIH y tenía síndrome de inmunodeficiencia en tratamiento. Aquejaba de dolor abdominal, que indicó la realización de una TAC, en la que se apreció una masa retroperitoneal pancreática y peripancreática, que fue interpretada como compatible con linfoma. Se indicó la intervención para estadificación, biopsia y confirmación. El estudio anatomopatológico puso de manifiesto la existencia de formaciones granulomatosas compatibles con tuberculosis y se demostró la existencia de Mycobacterium tuberculosis. El paciente respondió temporalmente al tratamiento tuberculostático, pero falleció a los 13 meses por progreso de su enfermedad de base.
Discusión
Entre las formas abdominales de la tuberculosis, los órganos más comúnmente afectados son: tejido linfoide, fundamentalmente de la región ileocecal, hígado, bazo, colon, íleon y yeyuno1.
La tuberculosis pancreática es un proceso extremadamente infrecuente. No obstante, durante los últimos años comienzan a registrarse casos con mayor incidencia en la bibliografía médica, tal vez en relación con el incremento detectado en la incidencia de la enfermedad y la aparición de importantes resistencias a los tuberculostáticos habituales2. La revisión bibliográfica nos demuestra sobre todo dos niveles de existencia del cuadro: el primero, en países con altas tasas de tuberculosis y bajo nivel de asistencia sanitaria3-5, el segundo, en países desarrollados y en relación a síndromes de inmunodeficiencia o infección por VIH6,7, o por tratamiento inmunosupresor tras transplante8 y, en tercer lugar, las formas esporádicas y ocasionales9. Observamos pues, al parecer, una desviación hacia formas atípicas de presentación de la tuberculosis, en la que parecen intervenir elementos actuales como el aumento de incidencia, la aparición de resistencias a tuberculostáticos y la asociación a procesos causantes de inmunosupresión2.
Debemos diferenciar tres modos de presentación claramente definidos:
1. La participación pancreática en un proceso específico general. Generalmente es Mycobacterium tuberculosis el responsable del cuadro en estas ocasiones10.
2. La participación pancreática de vecindad tras afectación ganglionar retroperitoneal en formas de tuberculosis de entrada digestiva, siendo el Mycobacteriuym bovis el agente patógeno determinante. Corresponde a las denominadas formas peripancreáticas de tuberculosis11.
3. La tuberculosis pancreática primaria producida por cualquiera de ambos. Sería la forma pura primaria de tuberculosis pancreática.
La importancia de su conocimiento se basa fundamentalmente en la necesidad de diferenciación con el cáncer de páncreas12, que ha sido objeto de confusión y así está registrado, y también con procesos tumorales quísticos del órgano pancreático13, que cada vez son mejor diagnosticados y tratados por la facilidad de visualización del páncreas mediante ecografía, tomografía axial o resonancia magnética.
El acceso del Mycobacterium se realiza de forma diferenciada en cada forma clínica: a) la vía hematógena es la admitida para aquellos casos de afectación secundaria dentro de un proceso general; b) la afectación por contigüidad tras afectación ganglionar en las formas de entrada digestiva, y c) queda por determinar el acceso hemático o linfático en las formas de tuberculosis pancreática primaria. Es nuestra opinión que la vía linfática (retrógrada) puede ser la forma de llegada al páncreas, tras una entrada digestiva pura, como al parecer sucedió en nuestro caso.
Como hemos señalado, la confusión diagnóstica con el cáncer de páncreas, incluso tras estudio histopatológico intraoperatorio, es frecuente. De ahí se desprende la importancia del conocimiento de esta entidad, sobre todo teniendo en cuenta el aumento de incidencia que parece observarse en la actualidad y la mayor frecuencia y extensión de realización de cirugía pancreática en todos los servicios de cirugía.
Debe realizarse un estudio global del paciente para determinar si nos encontramos ante una forma puramente primaria de tuberculosis en el páncreas o bien si dicha afectación es secundaria a un proceso específico general.
El diagnóstico preoperatorio puede resultar extremadamente dificultoso, sobre todo si no tiene la sospecha clínica del mismo, ya que el cuadro queda englobado dentro de proceso tumoral pancreático y abordado como tal13. De esta manera, la casi totalidad de los casos registrados correspondieron a diagnósticos intraoperatorios, tras sospecha del cirujano formado de encontrarse ante un cuadro tumoral atípico. Incluso la obtención de tejido para su estudio anatomopatológico ha sido objeto de confusionismo diagnóstico. No obstante, y conociendo la entidad, será de esta manera como se llegue a establecer el diagnóstico de certeza, con una estructura histopatológica similar a las formas granulomatosas tuberculosas clásicas y sobre todo ante la determinación en ellas del agente patógeno.
El tratamiento de la tuberculosis pancreática va a ser fundamentalmente médico. Es necesario un tratamiento prolongado (9-12 meses) con un régimen tuberculostático adecuado. No obstante en aquellas formas abscesificantes y caseosas debe considerarse la cirugía, como ya se ha registrado14, pudiendo variar desde un procedimiento de drenaje externo de forma exclusiva, completado con medicación tuberculostática de la forma ya indicada, a técnicas exeréticas, sobre todo, si existen complicaciones que lo indiquen principalmente ictericia obstructiva. No existe, de momento, experiencia que demuestre el valor del drenaje percutáneo de estas formas abscesificantes, teniendo en cuenta la rareza del cuadro, pero creemos que es un procedimiento que podría ser considerado en el futuro.
Creemos que ante un proceso expansivo pancreático, de naturaleza poco clara, el diagnóstico de sospecha de una afectación tuberculosa del órgano debe ser considerado teniendo en cuenta, sobre todo, el aumento de incidencia que parece observarse en el momento actual, como sucede con otras formas de tuberculosis.
