Se presenta el caso de un varón que tras estudio de una hemorragia digestiva no filiada con técnicas endoscópicas fue diagnosticado por angiografía selectiva y TAC de lesión sangrante en primeras asas yeyunales, que resultó ser un tumor estromal CD34+ sin diferenciación neural o miógena.
Se analizan las características ultraestructurales e inmunohistoquímicas de los diferentes grupos de tumores estromales del tracto gastrointestinal, así como la dificultad diagnóstica cuando éstos se localizan en intestino delgado y requieren actitud terapéutica agresiva por presentar hemorragia.
We report the case of a man who presented with gastrointestinal hemorrhage, the cause of which could not be established by endoscopic study. Selective angiography and computed tomography disclosed bleeding in the first jejunal loops that was diagnosed as a CD34+ stromal tumor without neural or myogenic differentiation.
We analyze the ultrastructural and immunohistochemical features of different gastrointestinal stromal tumors, discussing the diagnostic difficulties when the lesions are located in small bowel and require aggressive therapeutic measures due to the presence of hemorrhage.
Introducción
Los tumores estromales del tracto gastrointestinal (TEGI) asientan preferentemente en estómago, siendo la localización en intestino delgado la siguiente en orden de frecuencia, con una incidencia aproximada del 25-30%1-3. Mediante determinaciones ultraestructurales e inmunohistoquímicas puede demostrarse diferenciación hacia células musculares, como ocurrirá la mayoría de las veces, y en otras ocasiones a neural, mixta o incluso con ausencia de diferenciación, siendo en estos últimos frecuente la positividad para CD344,5.
Cuando se localizan en el intestino delgado, el diagnóstico preoperatorio es complicado ya que se trata de tumores submucosos no accesibles con técnicas endoscópicas convencionales y casi siempre representan un reto cuando su manifestación inicial es una hemorragia digestiva.
Presentamos el caso de una hemorragia digestiva por tumor estromal localizado en yeyuno que se detectó tras estudios gammagráfico y angiográfico, haciendo hincapié en la dificultad diagnóstica de los TEGI localizados en el intestino delgado, además de revisar los diferentes tipos inmunohistoquímicos y su importancia como factor pronóstico.
Caso clínico
Paciente de 52 años que como único antecedente de interés refería una parálisis de Bell izquierda resuelta ad integrum y que acudió al servicio de urgencias por presentar un cuadro de astenia progresiva, anorexia y pérdida de peso acompañado de molestias digestivas inespecíficas. En la exploración física destacaba la existencia de una palidez marcada sin que se evidenciaran otros hallazgos de interés. En la analítica en el momento del ingreso se obtuvieron los siguientes datos: leucocitos, 5.900 (N: 61,6%, L: 28,6%); hematíes, 2,9 millones; hemoglobina, 6,6 g/dl; Hto., 20,8%; VCM, 71,9 fl; HCM, 22,6 pg; CHCM, 31,5 g/dl; plaquetas, 452.000; glucosa, 194 mg/dl; urea, 49 mg/dl; creatinina, 1,1 mg/dl; sodio, 142 mEq/l; potasio, 4,3 mEq/l, cloro, 108 mEq/l; GPT, 23 U/l; bilirubina total, 0,2 mg/dl; TP, 85%, y CEA y CA-125 normales. En la colonoscopia se detectan 2 pólipos de 3 mm a 10 y 25 cm de margen anal que se extirparon con asa de diatermia y se recuperaron para estudio histopatológico, con resultado de pólipos hiperplásicos, siendo el resto de la exploración hasta ciego normal. Con posterioridad se realizó endoscopia gastroduodenal y tránsito intestinal sin que se observaran hallazgos patológicos. Se inició tratamiento con hierro oral a altas dosis, con buena respuesta, alcanzando 10 g/dl de Hb en 2 semanas. Dada la severidad de la anemia ferropénica crónica que presentaba el paciente y la negatividad de las pruebas diagnósticas habituales, se decidió realizar gammagrafía isotópica con hematíes marcados con 99mTc, observando en la fase vascular y en las imágenes obtenidas en los distintos tiempos depósito del radiofármaco en el vacío izquierdo que podía corresponder a zona de hemorragia en el yeyuno. Se realizó arteriografía digital selectiva que confirmó la existencia de lesión muy vascularizada en dicha localización (fig. 1). La TAC abdominal con contraste oral demostró en el mesenterio, por encima de la apófisis posterosuperior ilíaca izquierda, un área sólida bien delimitada de 3 cm, y en el segmento hepático VII se observaron 2 lesiones hipodensas no objetivables tras la administración de contraste i.v. En la ecografía se confirmó la existencia de 3 lesiones hipoecogénicas de 16, 17 y 20 mm en los segmentos II, IV y VII, respectivamente. Tras los hallazgos radiológicos que orientaban hacia la existencia de un proceso neoformativo yeyunal con metástasis hepáticas asociadas se decidió intervención quirúrgica. En la laparotomía se detecta una tumoración yeyunal friable de 6 cm y de crecimiento principalmente exoluminal a 15 cm del ángulo duodenoyeyunal (fig. 2), además de una lesión palpable de unos 2 cm en la profundidad del segmento VII y otras lesiones adyacentes de difícil acceso, sin que se detectaran otros hallazgos de interés. Se practicó resección del segmento intestinal afectado y anastomosis término-terminal a 5 cm del Treitz. Se asoció PAAF del nódulo hepático en el segmento VII. El post operatorio transcurrió sin complicaciones, y el paciente fue dado de alta a los 8 días de la intervención. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue el siguiente: tumor del estroma gastrointestinal CD34+ que rompe la serosa y muestra un crecimiento fundamentalmente extraintestinal con límites quirúrgicos de resección del segmento intestinal libres de infiltración tumoral y sin que exista infiltración de ganglios linfáticos en el meso del segmento intestinal. La PAAF del nódulo hepática es compatible con metástasis de sarcoma fusocelular.
Discusión
Los tumores estromales del tracto gastrointestinal son tumores poco frecuentes que tras estudio inmunohistoquímico pueden ser clasificados según presenten diferenciación mioide (85%), neural, mixta o ausencia de la misma. El tramo más frecuentemente afectado es el estómago, con un 45%, seguido del intestino delgado con un 24%. Cuando asienta en el intestino delgado el yeyuno es la localización más frecuente1-3.
La edad de presentación de estos tumores oscila entre los 40 y los 60 años2,3, aunque también se han descrito casos en niños, lo que va ligado a un peor pronóstico por ser en su mayoría malignos4. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y dependerán de la localización, crecimiento endo o exofítico, tamaño y agresividad del tumor, siendo la hemorragia digestiva la presentación más habitual debido a la perforación del tumor a la luz del tracto digestivo2,4,6. Puede palparse masa hasta en un 50% de los casos7.
Cuando el tumor se localiza en intestino delgado el diagnóstico resulta complicado. Los estudios baritados, la enteroscopia, la TAC y RMN pueden ayudar a obtener un diagnóstico de sospecha8,9. Si se produce una hemorragia activa, como ocurrió en el caso relatado, la gammagrafía con hematíes marcados y la arteriografía selectiva pueden ser de utilidad y facilitar la detección de áreas de extravasación y lesiones muy vascularizadas, que pueden hacer sospechar la existencia de un TEGI10.
El único tratamiento eficaz será la extirpación del tumor con un amplio margen de tejido normal, lo que se traducirá en una resección intestinal cuando afecta a intestino delgado, sin que sea necesaria una amplia exéresis del área de drenaje linfático por ser excepcionales las metástasis en ganglios regionales2-4.
Macroscópicamente son tumores que tienden a la necrosis central y pueden alcanzar grandes tamaños11. Alrededor del 60% de las veces son submucosos y crecen hacia la luz, el 10% son intramurales y el 30% subserosos4.
El diagnóstico histológico de los tumores estromales se basa en datos ultraestructurales e inmunohistoquímicos, siendo fuerte la positividad para vimentina y en un alto porcentaje, sobre todo en los tumores más indiferenciados, para el antígeno CD34. A su vez, los tumores estromales pueden ser divididos en cuatro categorías dependiendo de sus características de diferenciación hacia células musculares o neurales. Lo más frecuente será encontrar expresión antigénica propia de células miogénicas (HHF-35 SMA y desmina). En otros casos, como ocurre en el tumor nervioso autonómico gastrointestinal (GAN), se demuestra positividad para la enolasa neuronoespecífica y positividad variable para neurofilamentos, sinaptofisina y proteína S-100. Menos comúnmente puede observarse en estos tumores diferenciación dual hacia músculo liso y elementos neurales. Por último, existe un grupo infrecuente que no demuestra rasgos específicos de diferenciación y que curiosamente presenta inmunorreactividad para el CD344,12,13. Algunos autores utilizan el término TEGI tan sólo para referirse en un sentido más estricto al grupo CD34+ dentro de los tumores mesenquimales, empleando los términos de leiomioma-leiomiosarcoma y schwannoma-plexosarcoma o tumor nervioso autonómico gastrointestinal para el resto5,9,14.
El pronóstico estará en función del índice mitótico y, aunque se ha relacionado con otros parámetros, como tamaño superior a 5 cm, necrosis, hemorragia, invasión de mucosa, celularidad y atipia nuclear entre otras1,2,4,15, parece que el número de mitosis mayor a 5/50 campos de gran aumento y la celularidad actuarán de forma independiente como factores asociados a una mayor incidencia de metástasis14.
Los marcadores inmunohistoquímicos en la actualidad orientan a la histogénesis de los tumores estromales y pueden ser tenidos en cuenta como factor pronóstico, ya que se ha demostrado comportamiento maligno cuando existe diferenciación neural o ausencia de diferenciación, aunque en estos casos se presentará también de forma paralela un aumento del índice mitótico4.
