Introducción. El incremento de la expectativa de vida en los pacientes con poliposis adenomatosa familiar está permitiendo, entre otras circunstancias, apreciar una mayor variabilidad de formas y localizaciones en las manifestaciones extracolónicas de la enfermedad. A pesar de ser muy escasas las referencias bibliográficas, para algunos autores la prevalencia de masas adrenales en la poliposis adenomatosa familiar es mayor que en el resto de la población.
Caso clínico. Se presenta el caso de un paciente al que 10 años antes se le había realizado una colectomía total y anastomosis ileorrectal por poliposis adenomatosa familiar, que fue diagnosticado de un pólipo degenerado en el muñón rectal y una masa adrenal derecha no funcionante simultáneamente.
Conclusión. Cuál es la mejor actitud diagnóstica ante estas lesiones y cuál la estrategia terapéutica más adecuada en el contexto de una enfermedad genética, caracterizada por su tendencia a la proliferación celular y la degeneración maligna, son aspectos controvertidos. Por el momento, nada indica que las pautas de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de dichas lesiones deban ser diferentes de las empleadas en la población general.
The increased life expectancy of patients with familial adenomatous polyposis (FAP) makes it possible, among other things, to observe a greater variability of forms and localizations of the extracolonic manifestations of the disease. Despite the limited amount of literature concerning FAP, some authors have reported it to be associated with a greater prevalence of adrenal masses than that observed in the general population.
The authors present the case of a patient who had undergone total colectomy and ileorectal anastomosis to treat FAP, diagnosed on the basis of simultaneous findings in a degenerated polyp located in the rectal stump and in a nonsecreting adrenal mass.
The optimal diagnostic approach to these lesions and the most effective therapeutic strategy in the context of the genetic disease, characterized by its tendency towards cell proliferation and malignant degeneration, continue to be controversial issues. At present, there is no indication that the guidelines for diagnosis, follow-up and treatment of these lesions should differ from those employed in the general population.
Introducción
La poliposis adenomatosa familiar (FAP) es una enfermedad que se transmite de generación en generación mediante un patrón de herencia autosómica dominante, caracterizado por la formación de centenares de pólipos adenomatosos en la mucosa colorrectal que, de seguir su curso biológico, degenerarán en cáncer antes de los 40 años de edad. En 1991 se consiguió identificar y secuenciar el gen responsable de la FAP, que recibió el nombre de APC (adenomatous polyposis coli)1,2 situado en 5q, próximo al gen MCC implicado en la tumorogénesis del cáncer colorrectal esporádico3. Aunque en el momento actual todavía no se conoce claramente la responsabilidad del gen APC en las manifestaciones extracolónicas, la FAP y el síndrome de Gardner continúan siendo consideradas variantes fenotípicas de la misma enfermedad genéticamente determinada4,5.
Desde que en 1912 se notificara por primera vez la existencia de una neoplasia adrenal en un paciente con FAP6, han sido muy escasas las referencias a esta asociación de entidades, a pesar de haberse reconocido que las masas adrenales y los tumores tiroideos en los pacientes con FAP son manifestaciones extracolónicas de la enfermedad en órganos endocrinos7-9.
Este trabajo pretende revisar, a propósito de la descripción de un caso clínico, la frecuencia y las características clínicas más destacables de los tumores adrenales diagnosticados incidentalmente en pacientes con FAP, al tiempo que persigue conocer cuál es el protocolo diagnóstico-terapéutico más adecuado en estos enfermos.
Caso clínico
Paciente varón de 35 años, miembro de una familia diagnosticada de FAP, al que 10 años antes se le había realizado una colectomía total y anastomosis ileorrectal. El paciente presentaba quistes epidermoides irregularmente distribuidos y un osteoma mandibular. Sin embargo, se descartó la presencia de pólipos duodenales periampulares y el examen de fondo de ojo demostró la ausencia de hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina. En una revisión clínica rutinaria de seguimiento, con el paciente clínicamente asintomático, se biopsió un pólipo situado en el muñón rectal a 15 cm del margen anal. El diagnóstico histológico fue de adenocarcinoma bien diferenciado. Coincidiendo con este diagnóstico, una TC preoperatoria informó de la presencia de una masa suprarrenal derecha de 4,2 * 3,7 cm con zonas de menor atenuación en su interior, probablemente por necrosis. Dada la presencia de un tumor maligno primario y las características radiológicas de la lesión, resultaba altamente sugestivo el diagnóstico de metástasis adrenal derecha. Las pruebas de laboratorio descartaron que se tratara de una lesión endocrinológicamente no funcionante: el cortisol libre en orina de 24 h fue de 73 µg/24 h (rango normal, 10-100 µg/24 h); el valor de aldosterona en plasma de 6,1 ng/100 ml (rango normal, 5-15 ng/100 ml); K+ sérico de 3,7 mEq/l (rango normal, 3,5-5,5 mEq/l); ácido vanidilmandélico en orina de 24 h de 3,8 mg/24 h (rango normal, 1-8 mg/24 h); metanefrinas en orina de 24 h de 0,76 mg/24 h (rango normal, 0,1-1,6 mg/24 h), y catecolaminas libres en orina de 24 h de 30 µg/24 h (rango normal, 4-126 µg/24 h).
En la intervención se realizaron proctectomía y reconstrucción del tránsito mediante un pouch ileoanal en "J" y adrenalectomía derecha. El resultado histológico describió en el recto la presencia de un cáncer en estadio A de Dukes bien diferenciado, mientras que la lesión adrenal resultó ser un adenoma de células gromerulares o aldosteronoma.
Discusión
En los últimos años, la variedad de localizaciones y estirpes histológicas de las manifestaciones extracolónicas en la FAP han experimentado un notable incremento (tabla 1). En 1983, Schneider10 sugiere que la presencia de lesiones tumorales en órganos endocrinos de pacientes con FAP pudiera ser más frecuente de lo que se había reconocido previamente. En la actualidad ciertas neoplasias endocrinas son reconocidas como manifestaciones extracolónicas de la FAP. En 1991 Seki11 demuestra, en un paciente con FAP, la pérdida de heterocigosidad en una región íntimamente relacionada con el gen APC en un tumor adrenocortical maligno. Para este autor, la pérdida de heterocigosidad del gen es una condición que origina una ineficaz actividad supresora, traduciéndose fenotípicamente en un mayor número de tumores no sólo en el colon, ya que se ha demostrado la misma alteración genética en tumores desmoides. De ser esto cierto, resultaría interesante conocer cuál sería el efecto del sulindac sobre los adenomas adrenales, al haberse demostrado que ocasiona la regresión de pólipos colorrectales12,13 en la poliposis familiar, y de los tumores desmoides14, aunque este último efecto no ha sido observado por algunos autores15.
Hasta 1997, únicamente se habían descrito 10 casos de adenomas y dos carcinomas adrenales6,10,16-23 en pacientes con FAP. En 1997, Marchesa22 publica la mayor serie de tumores adrenales, obtenida en 738 pacientes del registro Familial Adenomatous Polyposis de la Cleveland Clinic, con 15 casos, de los cuales dos eran clínicamente funcionantes y tan sólo uno resultó ser maligno. Todos los casos fueron diagnosticados al estudiar mediante TC la presencia de tumores desmoides.
Una consecuencia de la incorporación de la TC a la práctica clínica rutinaria ha sido el diagnóstico de masas adrenales no sopechadas o incidentalomas. La población de pacientes con FAP no es ajena a esta circunstacia. Actualmente, la prevalencia de masas adrenales no sospechadas y diagnosticadas mediante TC en las series más recientes es del 0,7 al 3% en la población general24. Para algunos autores22, esta prevalencia es algo mayor (7,4%) en pacientes con FAP. Por otra parte, la posibilidad de que una masa adrenal sea una metástasis tumoral pasa del 4,1% en ausencia de tumor primario evidente, a ser del 68% cuando la lesión primaria ha sido identificada.
El manejo diagnóstico-terapéutico de las masas adrenales en el contexto de una enfermedad genética caracterizada por una tendencia al desarrollo de cánceres en el tubo digestivo es un tema controvertido. No obstante, para algunos autores22 la actitud a emplear no debería ser distinta a la de la población general. Aunque algunos autores defienden la utilidad de la PAAF en el protocolo diagnóstico, otros en cambio destacan sus limitaciones, especialmente para diagnosticar lesiones malignas, en las que se requiere la demostración de invasión capsular y/o vascular.
Conclusiones
La presencia de masas adrenales en pacientes con FAP es una situación infrecuente a pesar que su prevalencia parece ser algo mayor que en la población general, especialmente si se presentan otras manifestaciones extracolónicas de la enfermedad. Por ello, somos de la opinión de que se hace necesaria la incorporación de la ecografía y/o TC abdominales en el estudio de estos pacientes tratando de descartar la presencia de dichas lesiones. Mientras no se demuestre la eficacia de tratamientos médicos alternativos como el sulindac, las indicaciones para la resección quirúrgica deben ser las mismas que las del resto de la población.
