Las resecciones sublobares anatómicas mínimamente invasivas han ganado relevancia durante los últimos años gracias al avance de las técnicas de imagen, los programas de cribado y el aumento de segundas neoplasias. La identificación precisa del bronquio segmentario o subsegmentario objeto de resección es vital para obtener resultados óptimos en segmentectomías y subsegmentectomías. Dada la complejidad y la posibilidad de variaciones anatómicas, varios autores han publicado distintos métodos para identificar el bronquio objetivo de la resección. Sin embargo, estos métodos tienen ciertas limitaciones. El presente artículo describe una nueva técnica rápida, efectiva, con bajo riesgo de complicaciones y sin coste adicional para la identificación de los bronquios segmentarios en segmentectomías mínimamente invasivas.
Minimally invasive anatomical sublobar resections have gained relevance in recent years mainly due to advances in imaging techniques, screening programs and the increase in second neoplasms. Accurate identification of the segmental or subsegmental bronchus is vital to guarantee optimal results in segmentectomies and subsegmentectomies. Given the complexity and the possibility of anatomical variations, several authors have published different methods to identify the target bronchus. However, these methods have certain limitations. This article describes a new rapid and effective technique, with a low risk of complications and without additional cost, for the identification of segmental bronchi in minimally invasive segmentectomies.
En los últimos años, los programas de screening de cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada de baja dosis se han generalizado y, como consecuencia, han comenzado a detectarse con una mayor frecuencia pequeñas lesiones pulmonares de significado, en muchas ocasiones, incierto. En particular, el diagnóstico de lesiones subcentimétricas o subsólidas ha ido en aumento; en estos casos, las resecciones limitadas han demostrado ser una opción terapéutica válida1,2. En este sentido, la reciente publicación de los resultados del ensayo clínico JCOG0802/WJOG4607L3 podría cambiar los estándares actuales de extensión de la resección quirúrgica en favor de la segmentectomía en pacientes con carcinomas pulmonares no microcíticos menores de 2cm sin afectación ganglionar. Por otro lado, el riesgo de desarrollar un segundo primario pulmonar después de un tratamiento quirúrgico inicial por un cáncer de pulmón es alto4; en muchos casos, a estos pacientes con una pobre reserva de función pulmonar debido a la resección previa solo se les puede ofrecer una resección anatómica limitada al segmento afecto5. Por tanto, las indicaciones de las segmentectomías anatómicas pulmonares han aumentado en los últimos años. Dado que existe una amplia variedad de posibles segmentectomías y la posibilidad de encontrar variaciones anatómicas en estructuras de vasos pulmonares y bronquios es alta, se hace relativamente difícil desarrollar la experiencia y las habilidades necesarias para este tipo de procedimiento quirúrgico. Por ello, el éxito de estas intervenciones complejas es altamente dependiente de la interpretación intraoperatoria de la anatomía del segmento, especialmente en abordajes mínimamente invasivos. La identificación correcta de ramas anómalas de los vasos pulmonares o de los bronquios es importante para evitar accidentes intraoperatorios como sangrado, infartos postoperatorios o defectos de ventilación. En este sentido, son varios los autores que han publicado diferentes métodos6–9 para garantizar la correcta identificación bronquial intraoperatoria. Sin embargo, estos métodos presentan ciertas limitaciones, por lo que, hasta la fecha, no existe una técnica estandarizada para el marcaje directo del bronquio objetivo.
En el presente artículo describimos un método de identificación del bronquio objetivo en segmentectomías anatómicas mínimamente invasivas basado en la utilización de la fluorescencia cercana al infrarrojo.
Técnica quirúrgicaCaso 1Paciente de 79 años con antecedentes de adenocarcinoma de recto tratado que presentó durante el seguimiento una lesión pulmonar de 1,9cm localizada en segmentos 9-10 izquierdos. La paciente fue programada para una segmentectomía S9+10 izquierda por vía videotoracoscópica. Para conseguir la ventilación unipulmonar, la paciente fue intubada con un tubo endotraqueal de doble luz izquierdo y la comprobación del correcto posicionamiento de tubo se llevó a cabo con un broncoscopio flexible de intubación (KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Alemania). Durante el procedimiento, tras la sección de la rama arterial A9+10, se realizó la identificación endoscópica de los bronquios segmentarios B9+10 mediante la introducción del broncoscopio utilizado previamente a través de la luz bronquial. Una vez identificados endoscópicamente los bronquios segmentarios B9+10 por parte de un cirujano experto, se abocó la punta del broncoscopio en el bronquio segmentario objetivo y se cambió la visión videotoracoscópica estándar de la plataforma de toracoscopia Stryker 1688 Advanced Imaging Modalieties 4K (Stryker, Kalamazoo, MI, EE. UU.) a superposición con visión de fluorescencia cercana al infrarrojo permitiendo la visualización de la luminiscencia a nivel de los bronquios objetivo sin la necesidad de administración de verde de indocinaina (fig. 1).
A) Visualización e identificación de la anatomía segmentaria bronquial con visión videotoracoscópica superpuesta con fluorescencia cercana al infrarrojo tras introducción del broncoscopio a través del tubo endotraqueal sin la administración de verde de indocianina. B) Vista videotoracoscópica estándar tras la disección del bronquio B9+10.
Paciente de 60 años con antecedentes de cardiopatía isquémica que es diagnosticada de un adenocarcinoma de colon. En estudio de extensión, se evidenció un nódulo pulmonar de 2cm localizado en língula. La paciente fue programada para una lingulectomía por vía robótica. En este caso, para conseguir la ventilación unipulmonar, la paciente fue intubada con un tubo de luz única con bloqueador incorporado y la comprobación del correcto posicionamiento del tubo y el bloqueador se llevó a cabo con un videobroncoscopio flexible de un solo uso (Ambu® a Scope™ Broncho Slim 3.8/1.2). Tras la sección independiente de las ramas arteriales A4 y A5 y de las ramas inferiores de la vena pulmonar superior V4+5, se llevó a cabo la identificación endoscópica de los bronquios segmentarios B4+5 mediante la introducción del videobroncoscopio utilizado previamente a través del tubo endotraqueal previo cese de la ventilación en el respirador mecánico y desinflado del balón del bloqueador. Una vez identificados los bronquios segmentarios B4+5 por parte del anestesiólogo experto y confirmado en el monitor (Ambu® aView™) por el cirujano situado en el campo quirúrgico, el cirujano de consola activó el sistema FireFly de fluorescencia con infrarrojos integrado en el robot da Vinci® X (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EE. UU.) permitiendo la visualización de la fluorescencia en los bronquios objetivo sin necesidad de administrar ningún colorante con propiedades fluorescentes (fig. 2).
Discusión
La estructura anatómica de los distintos segmentos pulmonares es compleja y a menudo presenta variaciones individuales; de ahí que, las segmentectomías, y especialmente las subsegmentectomías constituyan un desafío para muchos cirujanos. Hasta la fecha, se han utilizado diferentes métodos para identificar las estructuras segmentarias y el plano intresegmental. La angiografía y broncongrafía por tomografía computarizada tridimensional6 es la técnica más utilizada. Este método facilita la correcta interpretación de la disposición tridimensional de las estructuras segmentarias y permite obtener modelos tridimensionales impresos. Sin embargo, no permite el marcaje directo del bronquio objetivo durante la cirugía. Recientemente, Xu et al.8 han descrito un nuevo método para la identificación del bronquio segmentario basado en el marcaje bronquial con azul de metileno guiado con navegación endobronquial electromagnética (NEB). Aunque este método es factible y efectivo para la identificación de bronquios segmentarios y subsegmentarios, presenta algunos inconvenientes como la necesidad de disponer de un equipamiento específico (sistema de NEB) y el tiempo adicional necesario para llevar a cabo la identificación y el marcaje del bronquio. Además, la cantidad de azul de metileno inyectado debe ser óptima para prevenir la diseminación del colorante en el árbol bronquial y evitar la incorrecta identificación bronquial.
Nuestro estudio describe una técnica rápida, efectiva, con bajo riesgo de complicaciones y sin coste adicional para la identificación de bronquios segmentarios en segmentectomías mínimamente invasivas tanto videotoracoscópicas como robóticas que podría acortar la duración de estos procedimientos de forma segura. Entre las principales ventajas de la técnica descrita se encuentran que es un procedimiento rápido y seguro y que no requiere del consumo de recursos materiales adicionales ni de la administración de ningún agente con propiedades fluorescentes. Entre los requisitos fundamentales para llevar a cabo esta técnica con éxito se encuentra disponer de una plataforma de videotoracoscopia con fluorescencia cercana al infrarrojo (la plataforma robótica da Vinci® tiene integrado el sistema FireFly) y contar con la presencia en el quirófano de un cirujano o anestesiólogo experto en broncoscopia para llevar a cabo la identificación del bronquio segmentario objetivo de forma correcta.
En conclusión, nuestro estudio demuestra la utilidad de la fluorescencia cercana al infrarrojo para la identificación de los bronquios segmentarios en segmentectomías mínimamente invasivas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
