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El corte transaxial de fusión SPECT/TC muestra la correcta localización intralesional de la actividad (B). Al año persiste hipercalcemia, objetivándose una nueva lesión paratiroidea (C) en localización ectópica, más caudal, para-esofágica derecha (flecha roja) que presenta captación significativa de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI como muestra la imagen de fusión SPECT/TC (D), por lo que se extirpa satisfactoriamente mediante una segunda cirugía, en esta ocasión radioguiada con MIBI.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Isabel Blanco Saiz, Pilar Salvador Egea, Enma Anda Apiñániz, Albert Alomar Casanovas, Elena Goñi Gironés" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Isabel" "apellidos" => "Blanco Saiz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pilar" "apellidos" => "Salvador Egea" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Enma" "apellidos" => "Anda Apiñániz" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Albert" "apellidos" => "Alomar Casanovas" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Elena" "apellidos" => "Goñi Gironés" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173507722003428" "doi" => "10.1016/j.cireng.2022.09.004" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173507722003428?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0009739X22002536?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0009739X/0000010100000005/v1_202305030955/S0009739X22002536/v1_202305030955/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "Algoritmo de actuación en la dehiscencia anastomótica colorrectal extraperitoneal. 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Ante esta complicación, debe individualizarse aquella estrategia que nos permita controlar el foco séptico e intentar preservar la continuidad intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El abordaje combinado transanal y transabdominal es un tratamiento emergente para la dehiscencia anastomótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Los objetivos de asociar una revisión transanal durante la reintervención quirúrgica son valorar el estado de los tejidos, la amplitud del defecto y poder realizar un tratamiento local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La tendencia actual es intentar reparar el defecto, realizándose en la primera reintervención o en un segundo tiempo tras aplicar terapia de vacío y haber conseguido un mejor control del foco séptico. Esta estrategia tiene el objetivo de reducir la morbimortalidad de esta complicación, preservar y reconstruir las anastomosis viables, reducir la incidencia de sinus anastomótico crónico e identificar con claridad aquellas que deben ser desmontadas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos compartir nuestro algoritmo actual ante una reintervención por dehiscencia anastomótica aguda extraperitoneal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro algoritmo, la sutura o cierre del defecto anastomótico podrá efectuarse cuando la dehiscencia sea pequeña (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25%), los tejidos tengan buen estado, el drenaje perianastomótico esté asegurado desde el campo abdominal y se acompañe de una ileostomía lateral con lavado del colon remanente. El sistema de drenaje de vacío (Endo-Sponge, Braun Medical®) se reserva para casos con defectos intermedios y sin isquemia. Se intentará el cierre del defecto después de 2-3 recambios. En caso de defectos mayores o de fracaso de la terapia de vacío se plantean la redoanastomosis o la colostomía terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situación de inestabilidad hemodinámica/shock séptico debe primar el drenar el foco séptico y realizar una ostomía (si no tenía). Si no hay isquemia evidente, es mejor una ileostomía lateral a la colostomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Posteriormente y según su evolución clínica, se puede plantear una nueva revisión quirúrgica transanal en un segundo tiempo por si la dehiscencia es tributaria de reparar el defecto, aplicar terapia de vacío para mejorar el drenaje o desmontar la anastomosis.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos esquemas de tratamiento deben acompañarse de estrategias de rehabilitación multimodal (para que el paciente esté en las mejores condiciones físicas, nutricionales y psicológicas ante un evento adverso)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y de programas proactivos para la detección precoz de las dehiscencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia con la aplicación de algoritmo ha sido progresiva desde el año 2017. Entre enero de 2017 y mayo de 2022 hemos reintervenido 21 pacientes por dehiscencia anastomótica aguda extraperitoneal con una tasa de dehiscencia postoperatoria a 90 días del 7,6%. En 15 ocasiones se ha seguido el protocolo de forma óptima (71%).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes que han seguido el protocolo, se han tratado 14 pacientes asociando la cirugía laparoscópica abdominal y revisión transanal. En un caso, debido a la inestabilidad del paciente, se efectuó un abordaje exclusivamente abdominal asociando una ileostomía lateral.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 86% el abordaje transanal fue mediante TAMIS y en el 14% (2 casos) con acceso directo transanal, al ser anastomosis ultrabajas. En 12 de los 14 pacientes se pudo realizar una estrategia preservadora de la anastomosis. En 8 se cerró el defecto, en 3 no se identificó ningún defecto anastomótico durante la revisión TAMIS y en uno la evolución fue favorable con terapia de vacío, pero no se pudo cerrar el defecto. En todos los casos se preservó la anastomosis y posteriormente se cerró la ileostomía. En 2 ocasiones los hallazgos transanales indicaron la no viabilidad de la anastomosis con dehiscencia mayor del 50% por isquemia de la plastia. En el primer caso se desmontó la anastomosis y se hizo una colostomía terminal. En el segundo caso se desmontó la anastomosis colorrectal latero-terminal y se realizó una nueva a anastomosis coloanal manual. Este enfermo desarrolló isquemia de la plastia y hubo de ser reintervenido con realización de colostomía terminal y tuvo buena evolución posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 6 casos en quienes no se aplicó el protocolo: en 4 ocasiones se trataron por acceso abdominal (2 laparoscopia con conversión, 1 laparoscopia y 1 laparotomía) con 2 ileostomías laterales y 2 colostomías terminales. Los otros 2 casos fueron pacientes con anastomosis coloanales manuales ultrabajas con ileostomía de protección previa y dehiscencias con poca repercusión clínica. Estos pacientes se trataron solamente con drenaje transanal. Estos casos quedan fuera del algoritmo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de casos de dehiscencia anastomótica no hemos tenido mortalidad.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento ante una dehiscencia debe individualizarse en función del estado clínico del paciente, comorbilidades, nivel de la anastomosis, la presencia o no de estoma derivativo y el tiempo transcurrido entre la cirugía inicial y el diagnóstico de la dehiscencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El fin de disponer de un algoritmo para el tratamiento de la dehiscencia de la anastomosis es poder sistematizar la actuación ante una de las complicaciones más temidas de la cirugía colorrectal.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de compartir el algoritmo es mostrar nuestra evolución en el manejo de la dehiscencia anastomótica, así como la instauración de la revisión transanal sistemática en la dehiscencia extraperitoneal y el uso selectivo de la terapia de vacío. La prioridad ante la dehiscencia es drenar el foco séptico y derivar las heces (si es posible con una ileostomía lateral). Pero actualmente hemos evolucionado en intentar reparar la anastomosis para evitar el sinus crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y así poder aumentar la tasa de cierre de ostomías e identificar con claridad aquellas que deben ser desmontadas. El tiempo nos dirá si además esto mejora la funcionalidad y la calidad de vida de nuestros pacientes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay financiación externa para este proyecto.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1147 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 238785 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de actuación para la dehiscencia anastomótica extraperitoneal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 753 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 201519 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos clínicos. 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Carta científica
Algoritmo de actuación en la dehiscencia anastomótica colorrectal extraperitoneal. Incorporación de la cirugía TAMIS
Algorithm for management of extraperitoneal colorectal anastomotic leakage. Incorporation of TAMIS
Pere Planellas
, Ramon Farrés, Antoni Codina-Cazador
Autor para correspondencia
Unidad de Cirugía Colorrectal, Departamento de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario de Girona; Departamento de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona, Instituto de Investigación Biomédica de Girona (IDIBGI), Girona, España