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El término mesotelioma se lo debemos a Maximov en 1927<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se trata de una afección sumamente rara, con una incidencia de 2,2 por millón de habitantes y año<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Hasta el año 2000, en España solamente hay publicados 30 casos<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Wagner et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> establecieron en 1960 su relación con la exposición prolongada al asbesto.</p> <p class="elsevierStylePara">La enfermedad generalmente queda limitada a la cavidad abdominal durante toda su evolución, presenta un alto grado de agresividad local y es rara su diseminación ganglionar y/o a distancia; la muerte se debe casi siempre a la progresión de la enfermedad en el abdomen.</p> <p class="elsevierStylePara">La enfermedad tiene una expresión clínica inespecífica, y se llega al diagnóstico por el estudio histológico. Existe un amplio espectro de tipos histológicos de mesotelioma maligno, desde los bien diferenciados epiteliales a las variantes pobremente diferenciadas sarcomatosas.</p> <p class="elsevierStylePara">Su pronóstico con el enfoque de tratamiento tradicional, con diferentes esquemas de quimioterapia sistémica, es nefasto, con medianas de supervivencia de 4 a 12 meses<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La quimioterapia sistémica no ha demostrado ser eficaz en esta patología. Ocasionalmente se han descrito casos de supervivencia a largo plazo en pacientes sometidos a tratamiento intensivo combinado con cirugía citorreductora, quimioetrapia intraperitoneal adyuvante postoperatoria y radioterapia de la totalidad de la cavidad abdominal<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. La muerte del paciente se produce por progresión de la enfermedad confinada a la cavidad abdominopelviana por imposibilidad para mantener una adecuada función gastrointestinal, con inanición y oclusión intestinal terminal.</p> <p class="elsevierStylePara">La aplicación de una nueva triple terapia combinada mediante cirugía citorreductora, junto con quimioterapia intraperitoneal perioperatoria, quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hipertérmica (QIIH) seguida de quimioterapia intraperitoneal postoperatoria precoz (QIPP), está posibilitando buenos resultados, con largas supervivencias e incluso en ocasiones con intención curativa<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p> <p class="elsevierStylePara">En la revisión de la bibliografía nacional destaca que son pocos los casos comunicados, siempre en forma de notas clínicas o cartas al director, con aportaciones de 1 o 2 pacientes incluso en instituciones de reconocida trayectoria en el tiempo y de volumen clinicoasistencial<span class="elsevierStyleSup">10-14</span>. Estos pacientes han sido tratados con enfoques tradicionales, con cirugías paliativas y diferentes esquemas de quimioterapia sistémica, con medianas de supervivencia menores de 12 meses. Sólo más recientemente se ha publicado un caso de tratamiento con cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal postoperatoria precoz<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Se presenta nuestra serie personal tratada con la nueva triple terapia combinada.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y método</span></p> <p class="elsevierStylePara">Entre diciembre de 1998 y diciembre de 2005, se han realizado 78 citorreducciones en 50 pacientes en nuestro Programa de Carcinomatosis Peritoneal de la Policlínica San José de Vitoria, por diversa causa, de las que en 11 ocasiones en 7 pacientes un mesotelioma peritoneal maligno primario era la causa de la enfermedad abdominal difusa. Se estudia a este grupo de pacientes.</p> <p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes dispusieron antes del tratamiento de una historia médica completa, con examen físico, analítica general con marcadores, tomografía computarizada (TC) abdominopelviana y diagnóstico histológico de confirmación. Los criterios de inclusión fueron un aceptable estado general ECOG < 2, ausencia de comorbilidades importantes (afecciones cardíaca, pulmonar o renal), confirmación histológica diagnóstica previa al tratamiento y ausencia de enfermedad extraabdominal y de radioterapia o quimioterapia los 30 días anteriores a la citorreducción.</p> <p class="elsevierStylePara">En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado al tratamiento de nuestro protocolo con la triple terapia combinada.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolo de tratamiento aplicado</span></p> <p class="elsevierStylePara"> Cirugía citorreductora y técnica de quimioterpia intraperitoneal perioperatoria. En todos los pacientes se practicó una laparotomía exploradora, con toma de muestra inicial para detección de marcadores y citología del líquido peritoneal, seguida de una adhesiólisis completa y estadificación intraoperatoria de la enfermedad, con definición del grado de enfermedad y determinación del índice de carcinomatosis peritoneal (IPC) encontrada<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p> <p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes presentaban una enfermedad extensamente diseminada por la cavidad abdominal, con afección del peritoneo parietal y visceral. El objetivo de la cirugía citorreductora fue conseguir una resección completa de toda la enfermedad macroscópicamente visible, para lo que se realizó una cirugía oncológica radical mediante la práctica de las peritonectomías<span class="elsevierStyleSup">17</span> que se precisaron según el caso, siempre limitadas a las zonas afectadas por la enfermedad.</p> <p class="elsevierStylePara">Finalizada la extirpación del tumor macroscópico y antes de proceder a cualquier reconstrucción del tránsito intestinal, se procedió a la colocación de un circuito de quimioterapia intraperitoneal mediante un catéter de Tenckoff como vía de inyección y 3 drenajes de Jackson Pratt como vías de extracción; con la ayuda de un sistema de circulación extracorpórea y un intercambiador de calor, se aplicó la QIIH con cisplatino 10 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> + doxorrubicina adriamicina a 0,1 mg/kg de peso, disueltos en 1,5 l de solución de diálisis peritoneal de dianeal al 0,33% y 43 °C durante 60 min, con un flujo de perfusión continua de 1,5 l/min, para mantener la modulación de la hipertermia durante el tiempo de exposición al citostático; la técnica abierta o "técnica de coliseo" que empleamos siempre permite la manipulación del abdomen para evitar lesiones por quemadura de contacto directo continuado y asegurar durante el procedimiento la distribución homogénea del citostático en toda la cavidad.</p> <p class="elsevierStylePara">Antes de la aplicación intraperitoneal del citostático, se administra parenteralmente una solución quelante de tiosulfato sódico a la dosis de 7,5 g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante 20 min, seguida de una perfusión continua de 2,13 g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/h durante 12 h, como se ha descrito y aconsejado<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p> <p class="elsevierStylePara">El ritmo de orina se optimiza hasta conseguir una diuresis > 200 ml/h durante el tiempo que dura la administración de la quimioterapia intraoperatoria, mediante hidratación con fármacos presores si se precisa para conseguir PVC > 12 mmHg.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Quimioterapia intraperitoneal postoperatoria precoz</span></p> <p class="elsevierStylePara">Todos nuestros pacientes recibieron QIPP los días 1 a 5 del postoperatorio inmediato, mediante la administración de paclitaxel 20 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 1,5 l de glucosado al 5% a través del drenaje de Tenckoff y mantenido el citostático dentro de la cavidad durante 23 h mediante el cierre de todos los drenajes abdominales, repitiendo esta operación por 5 días consecutivos.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p> <p class="elsevierStylePara">Nuestra serie está constituida por 11 citorreducciones (7 primeras citorreducciones, 3 segundas citorreducciones y 1 tercera citorreducción), realizadas en 7 pacientes (4 varones y 3 mujeres), con una media de edad 50 (31-57) años.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Clínica</span></p> <p class="elsevierStylePara">Ninguno tenía antecedentes laborales ni de contacto con amianto. Todos ellos habían recibido más de una cirugía previa antes de venir a nuestro centro, mientras solamente en 2 ocasiones habían recibido también quimioterapia sistémica como tratamiento adyuvante después de su diagnóstico de confirmación como única alternativa terapéutica posible. Todos nuestros pacientes presentaron un síndrome clínico vago de evolución larvada con ascitis y distensión abdominal con disnea secundaria relativa, acompañado de un síndrome paraneoplásico con pérdida de peso, astenia y anorexia.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Diagnóstico por la imagen</span></p> <p class="elsevierStylePara">De los dos tipos de mesotelioma definidos por TC<span class="elsevierStyleSup">9</span>, 2 pacientes presentaban el patrón seco, con presencia de masas fundamentalmente pelvianas, y los otros 5, patrón húmedo, sin evidencia de tumor sólido pero con ascitis en mayor o menor medida.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Diagnóstico histológico</span></p> <p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes tenían un diagnóstico histológico de la enfermedad tras las cirugías previas a las que habían sido sometidos en otros centros. El estudio histológico e inmunohistoquímico de las piezas de resección de nuestras citorreducciones permitió confirmar el diagnóstico de seguridad en todos ellos. En nuestra serie se han encontrado dos tipos de mesotelioma: epitelial en 5 casos y bifásico sarcomatoso en 2. Todos positivos para queratina y vimentina.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento aplicado</span></p> <p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se consiguió una citorreducción completa CC0-CC1 inicial, administrándose QIIH + QIPP como tratamiento complementario de la posible enfermedad microscópica residual siempre.</p> <p class="elsevierStylePara">La mediana del grado de enfermedad expresado en IPC fue de 14,3 (intervalo, 6-24).</p> <p class="elsevierStylePara">Para conseguir una citorreducción completa CC0-CC1, nuestros pacientes precisaron una media de 3,7 (1-6) peritonectomías, y fue necesaria una media de 2,4 (0-7) resecciones viscerales por paciente. La duración media de la cirugía fue de 9,5 (4,5-12,5) h.</p> <p class="elsevierStylePara">A pesar del tratamiento con resección óptima inicial en todos los casos, 3 pacientes precisaron de una segunda citorreducción, y uno de ellos hasta una tercera, por evidencia de progresión de la enfermedad durante su seguimiento; en 2 de estos pacientes se consiguió el posterior control de la enfermedad.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Morbimortalidad</span></p> <p class="elsevierStylePara">Cinco pacientes presentaron algún tipo de complicación postoperatoria, lo que justifica una estancia media de 41,5 (17-84) días.</p> <p class="elsevierStylePara">De los pacientes complicados, 2 tuvieron complicaciones médicas, neumonía por cándida y hemotoxicidad con neutropenia de grado III, y los otros 3 pacientes presentaron algún tipo de complicación que precisó reintervención quirúrgica, 2 por coagulopatía de consumo secundaria a perforación de vejiga y sigma, respectivamente, y el otro paciente por perforación intestinal, todas ellas secundarias a la electrofulguración de implantes tumorales viscerales.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Evolución y seguimiento</span></p> <p class="elsevierStylePara">Han fallecido 3 pacientes por progresión de la enfermedad a los 3, 10 y 11 meses, dos de ellos por mesotelioma difuso bifásico sarcomatoso; 4 pacientes permanecen vivos a los 5, 9, 19 y 54 meses de su primera citorreducción, sin evidencia de enfermedad en la actualidad, como refleja la tabla 1.</p> <p class="elsevierStylePara"><img src="36v81n02-13098849tab01.gif"/> </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p> <p class="elsevierStylePara">A pesar de tratarse de una enfermedad muy poco frecuente, hemos tenido oportunidad de tratar a 7 pacientes afectados de mesotelioma peritoneal primario maligno en el programa de tratamiento de carcinomatosis peritoneal de la Policlínica San José de Vitoria, aplicando a todos ellos la nueva triple terapia combinada, mediante máxima cirugía citorreductora para el tratamiento de la enfermedad macroscópica complementada con quimioterapia de intensificación intraperitoneal perioperatoria, QIIH seguida de QIPP, para el tratamiento de la enfermedad microscópica residual si la hubiere.</p> <p class="elsevierStylePara">Las características de nuestra serie coinciden en general con las de las series publicadas más numerosas<span class="elsevierStyleSup">3,6,9</span>. La distribución por sexo y edad es similar, así como las manifestaciones clínicas iniciales y la dificultad diagnóstica, pero a diferencia de lo habitualmente publicado, ninguno de nuestros pacientes tenía antecedentes de contacto previo con asbesto.</p> <p class="elsevierStylePara">Existe un amplio espectro de tipos histológicos de mesotelioma maligno, desde los bien diferenciados a las variantes pobremente diferenciadas sarcomatosas<span class="elsevierStyleSup">19</span>, y el estudio inmunohistoquímico ha sido determinante para la confirmación histológica con positividad para tinción con queratina y vimentina y negatividad para CEA. Todos los casos de nuestra serie fueron mesoteliomas malignos de alto grado<span class="elsevierStyleSup">20</span>, 2 sarcomatosos bifásicos con una progresión espectacular a pesar del triple tratamiento inicial satisfactorio, con recurrencia en toda la cavidad abdominal en 3 y 11 meses e inaccesibles al rescate quirúrgico a pesar de intentarlo, por la afección de la totalidad del paquete intestinal. Esta mala experiencia con los mesoteliomas bifásicos sarcomatosos nos hace plantear si se debería excluirlos de este protocolo de tratamiento por lo agresivo de la enfermedad y su falta de respuesta, e incluirlos únicamente en esquemas terapéuticos convencionales con intención paliativa.</p> <p class="elsevierStylePara"> Históricamente, la mediana de supervivencia con tratamientos convencionales no supera los 12 meses<span class="elsevierStyleSup">6,20,21</span>, a pesar de que la enfermedad generalmente queda limitada a la cavidad abdominal durante toda su evolución, presenta un alto grado de agresividad local y es rara su diseminación ganglionar y/o a distancia, y excepcionales las metástasis extraabdominales, la muerte se debe a la progresión de la enfermedad en el abdomen casi siempre. Los pacientes con mesotelioma peritoneal y ausencia de contacto con asbesto tienen un peor pronóstico, con una mediana de supervivencia de 8 meses<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p> <p class="elsevierStylePara">La nueva triple terapia combinada presenta buenos resultados, con supervivencias más prolongadas<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>, y en casos seleccionados llega a conseguir medianas de supervivencia de 50-60 meses, si bien conlleva una elevada morbilidad<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>.</p> <p class="elsevierStylePara">Un seguimiento a largo plazo de series clínicas tratadas con esta triple terapia combinada permitirá esclarecer si lo que hasta ahora se consideraba una enfermedad fatal es curable.</p> <p class="elsevierStylePara">Finalmente, destacar que nuestra serie, a pesar de estar constituida por sólo 7 pacientes, es la más extensa de la literatura médica española, e igualmente es la serie nacional más importante de una institución, la única que ha aplicado el triple tratamiento combinado completo a todos sus pacientes, y la que ha conseguido los mejores resultados publicados en la literatura nacional por esta afección tan letal hasta ahora con los tratamiento clásicos convencionales, y constituye un rayo de esperanza para el futuro de los pacientes afectados de mesoteliona peritoneal maligno primario.</p> <hr/> <p class="elsevierStylePara"> Correspondencia:</p> <p class="elsevierStylePara">Dr. A. Gómez Portilla</p> <p class="elsevierStylePara">Director Programa Carcinomatosis Peritoneal.<br/> Policlínica San José.<br/> Beato Tomás de Zumárraga, 10. 01008 Vitoria. Álava. 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Se presenta nuestra serie personal tratada con esta triple terapia combinada. <span class="elsevierStyleItalic">Material y método.</span> Entre diciembre de 1998 y diciembre de 2005, en nuestro Programa de Carcinomatosis Peritoneal de la Policlínica San José de Vitoria, se han realizado 78 citorreducciones en 50 pacientes de diverso origen, de las que en 11 ocasiones en 7 pacientes se trataba de mesotelioma peritoneal difuso primario maligno como causa de la enfermedad. Se estudia a este grupo de pacientes. <span class="elsevierStyleItalic">Resultados.</span> Se han realizado 11 citorreducciones en 7 pacientes por mesotelioma peritoneal difuso primario maligno, 4 pacientes varones y 3 mujeres, con edad media de 50 (intervalo, 31-57) años. Ninguno tenía antecedentes laborales ni de contacto con asbesto. Todos ellos habían recibido más de una cirugía previa antes de venir a nuestro programa, mientras que solamente 2 pacientes también habían recibido quimioterapia sistémica como tratamiento adyuvante tras diagnóstico de confirmación como única alternativa terapéutica posible. Se realizó un tratamiento con intención curativa, y en todos los casos se consiguió una citorreducción completa de la enfermedad macroscópica, seguida de la aplicación de quimioterapia intraperitoneal perioperatoria para el tratamiento de la enfermedad microscópica residual si la hubiere. La anatomía patológica demostró un mesotelioma bifásico sarcomatoso en 2 ocasiones y un mesotelioma epitelial en los otros 5 pacientes; 5 pacientes presentaron algún tipo de complicación postoperatoria, lo que justifica una estancia media hospitalaria de 41,5 (17-84) días. Han fallecido 3 pacientes por progresión de la enfermedad a los 3, 9 y 11 meses de su citorreducción inicial, 2 de ellos por mesotelioma difuso bifásico sarcomatoso. Los otros 4 pacientes permanecen vivos a los 5, 9, 19 y 54 meses de su primera citorreducción, sin evidencia de enfermedad en la actualidad. <span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones.</span> La cirugía citorreductora radical oncológica combinada con la aplicación intraperitoneal perioperatoria de quimioterapia presenta buenos resultados, con supervivencias prolongadas en casos seleccionados, si bien conlleva una elevada morbilidad. En nuestra experiencia, los mesoteliomas bifásicos sarcomatosos deberían excluirse de este protocolo por lo agresivo de la enfermedad e incluirse únicamente en esquemas terapéuticos convencionales con intención paliativa." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleItalic">Introduction</span>. Malignant peritoneal mesothelioma is the most common primary neoplasm of the serous peritoneum. Most patients die of the complications of local disease confined to the peritoneal cavity, while nodal or distant dissemination is extremely rare. Prognosis with traditional therapeutic options is dismal, with a median survival of between 4 and 12 months from diagnosis. The application of a new combined therapy with cytoreductive surgery, intraperitoneal perioperative chemotherapy and heated intraperitoneal intraoperative chemotherapy, followed by early postoperative intraperitoneal chemotherapy is currently providing good results, in some instances even allowing curative intent. We present a series of patients treated with this triple combined therapy. <span class="elsevierStyleItalic">Material and method.</span> Between December 1998 and December 2005, 78 cytoreductive surgeries were performed in 50 patients in our peritoneal carcinomatosis program at the San Jose Policlinic in Vitoria (Spain), for distinct reasons. Among these patients, surgery was performed on 11 occasions in seven patients with a diffuse malignant peritoneal mesothelioma. The present study focuses on this latter group of seven patients. <span class="elsevierStyleItalic">Results.</span> Eleven cytoreductions were performed in seven patients with diffuse malignant peritoneal mesothelioma. There were four men and three women, with a mean age of 50 years (range 31-57 years). None of the patients had a history of occupational exposure to asbestos or contact with this substance. All the patients had received more than one surgical intervention before entering our program. Only two patients had also received systemic chemotherapy as adjuvant treatment after their initial diagnosis, as the only possible therapeutic alternative. Treatment with curative intent was provided, obtaining complete cytoreduction of macroscopic disease in all patients, followed by application of intraperitoneal perioperative chemotherapy for the treatment of any residual microscopic disease. Pathologic analysis showed biphasic sarcomatous mesothelioma in two patients and epithelial mesothelioma in the remaining five patients. Postoperative complications occurred in five patients, resulting in a mean length of postoperative hospital stay of 41.5 days (range 17-84 days). Three patients died from disease progression at 3, 9 and 11 months after the initial cytoreduction; of these, two patients had diffuse biphasic sarcomatous mesothelioma. The remaining four patients are still alive at 5, 9, 19 and 54 months after the initial cytoreduction without evidence of disease at the present time. <span class="elsevierStyleItalic">Conclusions.</span> Radical oncologic cytoreductive surgery combined with intraperitoneal perioperative chemotherapy provides good results with prolonged survival in selected cases, although morbidity is high. Based in our experience, biphasic sarcomatous mesotheliomas should be excluded from this protocol because of their aggressiveness; these tumors should be included only in conventional therapeutic strategies with palliative intent." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "36v81n02-13098849tab01.gif" "imagenAlto" => 574 "imagenAncho" => 1976 "imagenTamanyo" => 52965 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de la serie de pacientes con mesotelioma peritoneal difuso primario" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Les mesotheliomes peritoneaux malins diffus: A propos d'une nouvelle observation, revue de la litterature." 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Artículo
Este artículo está disponible en español
Mesotelioma peritoneal maligno. Nuestra experiencia con la triple terapia combinada: citorreducción, quimioterapia intraperitoneal perioperatoria e hipertermia
Alberto Gómez Portilla, Ignacio Cendoya, Jesús Muriel, Ignacio Olabarria, Nera Guede, Nuria Moraza, Elena Fernández, Concepción Martínez de Lecea, Luis Magrach, Ernesto Martín, Erika Romero, Iker Aguado, Mercedes Valdovinos, Iñaki Larrabide
10.1016/S0009-739X(07)71268-XCir Esp. 2007;81:82-6