Introducción
A pesar de su localización relativamente protegida, el hígado, después del bazo, es el órgano que más frecuentemente resulta lesionado por traumatismo, ya sea abdominal o torácico. Cuando un traumatismo afecta al hígado, es muy probable que concurran lesiones en órganos a otros niveles1, ya que su afección se asocia con impactos de alta energía. El traumatismo hepático grave es un reto tanto diagnóstico como terapéutico. Las lesiones hepáticas complejas suponen entre el 10 y el 30% de todas las lesiones hepáticas y siguen presentando una elevada mortalidad, que oscila entre el 40 y el 80%. El manejo de este tipo de lesiones ha variado considerablemente en las últimas décadas, de tal manera que, en la actualidad, parece que la tendencia es el manejo no quirúrgico de los pacientes con traumatismo hepático (TH)2.
Los objetivos de este estudio fueron describir las características de los pacientes con TH ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de nuestro hospital, los mecanismos lesionales, las escalas de gravedad, los diagnósticos y los tratamientos, así como estimar la morbimortalidad de esta afección y su estancia hospitalaria.
Pacientes y método
Se ha analizado de forma retrospectiva los casos de TH que ingresaron en nuestra UCI desde enero de 2000 hasta diciembre de 2005. Nuestro hospital es el centro de politraumatizados de referencia para una población censada de 530.000 habitantes.
Se ha recogido un total de 83 pacientes, y se ha descrito de cada uno de ellos el mecanismo lesional, las escalas de gravedad, las técnicas diagnósticas, el tratamiento, la morbimortalidad, el tiempo de estancia en UCI y la estancia hospitalaria.
La severidad del TH se valoró según la Liver Injury Scale (LIS) (tabla 1).
Para estudiar la gravedad de los enfermos se obtuvo el valor de la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y el Injury Severity Score (ISS)3.
Se utilizó un formulario en formato Microsoft Office Access 2003 para la recogida de datos y su posterior estudio en hoja de cálculo Microsoft Office Excel 2003.
Para la comparación de las variables cualitativas se empleó la prueba exacta de Fisher o la de la χ2.
Se diferenciaron dos grupos de pacientes según la opción terapéutica utilizada: pacientes intervenidos quirúrgicamente y pacientes tratados de forma conservadora. En el segundo grupo incluimos el drenaje del hematoma, la reparación directa de la lesión, la segmentectomía o la lobectomía, el packing y la angiografía con embolización de vaso sangrante.
Resultados
Durante el período de estudio ingresaron en nuestra UCI 83 pacientes con el diagnóstico de TH. Sus principales características epidemiológicas, así como el mecanismo lesional y su gravedad según diferentes escalas, se muestran en la tabla 2.
La edad media de la muestra fue de 32,6 años y el 71% eran varones. El mecanismo lesional fue, en 9 de cada 10 enfermos, un traumatismo abdominal cerrado, en la mitad de los casos debido a un accidente de circulación. Respecto a la valoración de la gravedad de los enfermos según las escalas empleadas, encontramos un APACHE II medio de 10,7 ± 7,88, con un ISS de 23,06 ± 17,38. Atendiendo a la clasificación de la LIS, se consideró graves sólo al 15% de los TH diagnosticados.
Cuando se estudió la presencia de lesiones relacionadas con el TH, se puso de manifiesto que hasta en el 58% de los pacientes concurría un traumatismo torácico (TT) relacionado; en un 50%, traumatismo esquelético; en un 23%, traumatismo craneoencefálico (TCE), y en un 23%, traumatismo pelviano (TP). El órgano abdominal que con más frecuencia se relacionó con la lesión hepática fue el bazo (el 31 frente al 7% del intestino delgado, el 6% del intestino grueso, el 4% de la lesión pancreática o el 1% de la lesión gástrica).
El seguimiento diagnóstico de nuestros enfermos se llevó a cabo en el 51% de los casos mediante tomografía computarizada seriada, y en el 33% por ecografía abdominal.
Se estudió la actitud terapéutica adoptada según se optara por un tratamiento conservador o por un tratamiento quirúrgico. En el 59% de las ocasiones se optó por un tratamiento conservador. Cuando se analizó el grupo sometido a intervención quirúrgica, los factores determinantes para decidir intervenir fueron la inestabilidad hemodinámica en el 63% de los casos y la escala LIS en el 11%.
La "conversión" de tratamiento médico a tratamiento quirúrgico se realizó en 4 pacientes, por inestabilidad hemodinámica en todos los casos. Los 4 sobrevivieron.
La complicación más frecuentemente detectada fue la sepsis (57%). La estancia media en UCI fue de 6,5 ± 7,5 días.
La mortalidad de nuestra serie fue del 14,45%. Cuando hablamos de traumatismo penetrante, el porcentaje de fallecimiento se reduce al 12,5%, frente al 14,6% del traumatismo cerrado.
La prevalencia de los diferentes factores, así como su asociación a la mortalidad, se muestran en la tabla 3.
Comparando las características de los pacientes sometidos a uno u otro tipo de tratamiento, comprobamos, mediante análisis univariable, que hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la puntuación APACHE II, el ISS, el porcentaje de lesiones hepáticas graves según la escala LIS y la existencia de lesión relacionada en el intestino grueso. La inestabilidad hemodinámica, descrita como la cantidad de volumen empleada en la reanimación inicial de los pacientes hasta conseguir presiones arteriales sistólicas de 90-100 mmHg, y la necesidad de transfusión, medida por el número de concentrados de hematíes transfundidos, han sido, desde el punto de vista estadístico, las dos principales variables en las que se apoyó la decisión de la opción terapéutica que desarrollar.
La indicación quirúrgica, sin llegar a la significación estadística (p = 0,062), presenta una clara tendencia a relacionarse con la mortalidad. Recibieron tratamiento quirúrgico 34 pacientes. Las técnicas empleadas fueron el drenaje del hematoma en el 29% de los casos, la reparación directa de la lesión en el 41%, el packing en un 15% y la angiografía con embolización de vaso sangrante en un 6%. Las características de los pacientes a los que se practicó tratamiento conservador y tratamiento quirúrgico se exponen en la tabla 4.
Por ultimo, de las opciones quirúrgicas, analizamos la realización de packing en nuestra cohorte. Encontramos asociación entre tratamiento mediante packing y mortalidad, con un riesgo relativo (RR) total de 7,8 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 3,54-17,17; p < 0,001). Cuando valoramos únicamente a los pacientes con LIS de grados IV y V (mayor gravedad), encontramos igualmente asociación entre la opción terapéutica del packing y mortalidad (RR = 3,33; IC del 95%, 1,29-8,59; p = 0,032).
La asociación entre mortalidad y packing también está presente cuando se analiza únicamente a los pacientes que se han sometido a cirugía como opción terapéutica (RR = 5,8; IC del 95%, 2,11-15,92; p = 0,0013).
Discusión
Presentamos una cohorte de 83 enfermos con TH que ingresaron en UCI en el período entre enero de 2000 y diciembre de 2005.
La media de edad (32,68) y la mayor incidencia en varones (71%) de nuestra serie se encuentran en concordancia con lo descrito en la literatura4-6.
Atendiendo al mecanismo causal, la gran mayoría de nuestros TH son traumatismos cerrados, y los escasos traumatismos penetrantes referidos son todos debidos al uso de arma blanca. El hecho de que en nuestra serie no haya lesiones por arma de fuego (que producen, en general, un traumatismo mayor con desvitalización asociada del parénquima), junto con la menor asociación de las lesiones penetrantes a otro tipo de lesiones concomitantes (TCE, TT, TP), podría ser la justificación al menor porcentaje de mortalidad asociada en uno y otro tipo de traumatismos (el 12,5 y el 14,6%)7-9.
De los traumatismos cerrados, al igual que en otras series publicadas, los accidentes de tráfico son la principal causa6,10. Los índices de gravedad de estos enfermos mantienen un valor de APACHE II relativamente bajo en comparación con la mayor parte de los enfermos "médicos" que ingresan en UCI. A pesar de este dato, sí encontramos una asociación estadísticamente significativa entre el APACHE II y la mortalidad, al comparar el grupo de fallecidos y el de supervivientes. Por este motivo, afirmamos que la escala de gravedad APACHE II también es un buen índice de gravedad en enfermos con TH. Sin embargo, este hallazgo no se repite al valorar el ISS. Hay tendencia a la asociación entre valores altos de ISS y mortalidad, aunque no es estadísticamente significativa.
Clasificamos la severidad de la lesión hepática mediante el LIS. La gravedad de las lesiones, al igual que lo descrito por otros autores, oscila entre las mínimas (grados I y II), que representan la gran mayoría, y las muy complejas (grados III-V)4-6,11.
El seguimiento de la lesión hepática fue realizado por tomografía computarizada en la mayoría de nuestros pacientes. El uso de la tomografía computarizada es de máxima utilidad en pacientes estables y con lesiones por arma blanca12. Actualmente, la ecografía abdominal es usada con frecuencia en servicios de emergencia y, en muchos casos, evita la necesidad de una tomografía, con el consiguiente ahorro de tiempo y costes13.
Cuando valoramos la asociación de diferentes factores y la mortalidad mediante análisis univariable, obtuvimos los siguientes datos: asociación estadísticamente significativa entre mortalidad y APACHE II. También la severidad de la lesión hepática valorada mediante la escala LIS (grados IV-V) y la mortalidad quedaban significativamente asociados. Por ultimo, había una tendencia de asociación entre el tratamiento quirúrgico y la mortalidad (sin significación estadística; p = 0,062). No se encontró asociación entre la coexistencia de lesiones asociadas y la mortalidad, lo cual nos resultó, cuando menos, inesperado, si bien este dato va en consonancia con el hecho de no haber encontrado asociación entre el ISS y la mortalidad14-17.
Actualmente la política de manejo del TH es la mínima intervención, más aún en el traumatismo cerrado. La muestra presentada basa la decisión de la opción terapéutica a desarrollar en los pilares de la estabilidad hemodinámica, la gravedad del paciente (APACHE II, ISS) y la severidad de la lesión hepática (LIS)10,18,19.
Una vez tomada la decisión de intervenir o no, es el cirujano en cuestión el que decide cuál es la mejor técnica quirúrgica que se debe emplear en el paciente concreto. Cuando estudiamos las opciones quirúrgicas desarrolladas, encontramos de manera general asociación entre realizar un packing como opción terapéutica en el TH y la mortalidad. Cuando esta asociación se estudió en los pacientes con TH más grave (LIS IV-V) o en los que se ha optado por la cirugía como opción terapéutica, se mantiene la concordancia entre mortalidad y packing, con significación estadística.
Mención especial requiere la angiografía con embolización, que sólo fue empleada en un 6% en nuestra serie, a pesar de su gran aceptación actual y sus buenos resultados. La explicación está fundamentalmente en la escasa disponibilidad del servicio de radiología intervencionista en nuestro hospital durante el horario de guardia, lo que hace que sea una opción menos empleada.
Correspondencia:
Dr. A. González Castro
Pablo Iglesias, 7, 4.o C. 39300 Torrelavega. Cantabria. España.
Correo electrónico: jandro120475@hotmail.com
Manuscrito recibido el 3-7-2006 y aceptado el 26-9-2006.
